心衰合并心律失常的治疗策略------转帖

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SCC2009实践篇--心衰合并心律失常的治疗策略
上海交通大学附属瑞金医院     戚文航

    众多临床试验已证明，通过长期、积极的干预治疗，降压、调脂、降糖以及减少蛋白尿可显著改善相关疾病的预后，提示对这些中间指标进行积极干预，可预防疾病或并发症的发生，并降低死亡率。多种疾病可致心律失常，而心律失常本身也是一项中间指标，那么积极治疗心律失常是否也能改善患者长期预后呢？

    重在前因性治疗

    一些临床试验（CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等）显示，在缺血性心律失常治疗中，使用Ⅰ类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但患者死亡率明显增高，上述现象同样也见于心力衰竭（心衰）、心肌病合并心律失常的治疗中。因此，心衰合并心律失常应以疾病病理生理为治疗目标，而不是直接针对心律失常本身（除急诊处理外），即上游性（Upstream therapy）或前因性治疗，如积极治疗心衰、原发病、诱因、纠正电解质紊乱，以β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统（RAS）抑制药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]及胺碘酮（必要时使用）为主要药物。

    在心衰合并心律失常的治疗中，抑制心律失常与增加死亡率的矛盾现象可能与下列因素有关：①心律失常的出现或加重是心衰恶化或进展的反应，不一定是导致死亡的原因；②某些抗心律失常药物（主要是Ⅰ类，尤其是Ⅰc类）可引起心肌收缩及传导抑制，有致心律失常作用，使死亡率增加。

    药物选择面面观

    β受体阻滞剂及RAS抑制药物本身是心衰治疗的基本药物。β受体阻滞剂不能显著减少心律失常，但可显著减少猝死、心血管死亡及总死亡。RAS抑制药物具有非抗心律失常药物的抗心律失常作用，尤其适用于心衰合并心律失常的治疗，近年来颇受关注。

    胺碘酮属于钾通道阻滞药物，但同时伴有钙、钠通道及β受体阻滞作用，在有效控制心律失常的同时，具有最少的负性肌力及致心律失常作用，且不产生室内传导阻滞，是心衰合并心律失常治疗中独具优势的药物，其同类药物多非利特（dofetilide）也被指南推荐用于治疗心衰合并心房颤动（房颤）。

    目前，尚未证实长期使用心律失常药物可改善心衰患者预后，因而对于无症状、非持续性室性或室上性心律失常患者，不主张积极使用抗心律失常药物治疗（β受体阻滞剂除外）。

    2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（节选）

    心衰合并房颤的诊治要点

     ● 对心衰合并房颤患者采用复律及维持窦性心律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（Ⅰ,C）。

     ● β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者心室率的控制（如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（Ⅰ，A）。

     ● 对于症状性心衰合并房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（Ⅱa，A）。

     ● 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ，C），但如有条件也可用多非利特（Ⅱa，B）。

     ● 心衰合并阵发性或持续性房颤或者曾有血栓栓塞史的患者，应给予华法林抗凝治疗（Ⅰ，A）。

    心衰合并持续性快速室性心律失常的诊治要点

     ● β受体阻滞剂用于心衰有利于减少心脏性猝死（Ⅰ，A），单药或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa，C）。

     ● 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb，B）。

     ● 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室性早搏、非持续性室性心动过速），不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）（Ⅲ，A）。

     ● Ⅰ类（Ⅰc）抗心律失常药可促发致死性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ，B）。

     ● 胺碘酮可用于安装埋藏式心律转复除颤器（ICD）的患者，以减少器械放电（Ⅱa，C）。

     ● ICD 可用于心脏猝死一级和二级预防。