计划生育技术服务文书书写常见错误及分析

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计划生育技术服务文书书写常见错误及分析
计划生育技术服务文书是计划生育技术服务人员在计划生育技术服务过程中向育龄群众提供生殖保健服务，指导落实避孕措施，实行计划生育的重要依据，是处理技术服务**、节育手术并发症和医疗事故以及[根据相关法规进行屏蔽]的重要法律依据。文书的质量，能直接反应技术人员的业务素质、服务质量和技术服务机构的管理水平。因此，各级计划生育技术服务人员都必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写计划生育技术服务文书，尽职尽责、正确书写、按规定书写。但我们在日常工作检查中，仍然能发现不少的书写错误。为了帮助临床技术服务人员提高计划生育技术服务文书书写质量，现将病案中所发现的技术服务文书书写常见错误及容易忽略的问题加以归纳、总结、分析，旨在提高书写水平，提高技术服务质量，加强站所管理水平。
计划生育技术服务文书常见书写错误分类：1、常识性错误；2、规范性错误；3、理论性错误。
一、        常识性错误
1、        缺漏项或填写不全
⑴医师没有签全名，仅仅签姓或名字后一个字。如“张”、“美”。
分析：没有认真学习《计划生育技术服务文书书写规范》，缺乏最基本的书写常识。
⑵相关文书编号、住站号、档案号没有填写或仅填写一项，或几号同码。
分析：计划生育技术服务文书的设置，每一项都有其特定的作用，在能填写而不填写的情况下，只会使这些项目的设置失去作用。在计划生育技术服务文书中，编号指的是每一类文书的顺序编写号码，如：上环，2009001，指的是2009年第一例上环手术的顺序编写号码。以此类推，只要查看本日最后一个上环手术的编号，就能知道本年到当日一共施行了多少例上环手术。住站号是护理人员编写的住站顺序号码，档案号是档案管理人员编写的归档顺序号码。门诊号是门诊登记的流水号码，在计划生育技术服务中，它是所有来所接受服务的总编号，所以门诊号大于编号，编号大于住站号，住站号大于归档号。几号同码理论上存在于我们的年初第一例住站文书中。
在计划生育技术服务文书书写规范中明确规定，输卵（精）管结扎手术文书，引产手术文书，药物流产文书是住站病例，那么这三种文书的已归档文书中，编号、住站号、档案号都需填写，不得缺项。而上（取）环文书，人工流产文书是门诊病例，那么它们的已归档文书中，编号、门诊号、档案号都需填写，不得缺项。
⑶受术者未签名。
分析：这是严重的法律问题。这里不做祥述。
⑷体温单描记不完整。
分析：主要表现在体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者无出入量总结。
⑸处方不写明剂型、浓度、剂量、规格 、用法 例如：红霉素药膏1支（眼膏？软膏？），阿司匹林18片（含量？胃溶？肠溶？），维生素C 1瓶（含量？多少片？）；含量、剂量书写有误的例如：阿托品片写成0.3，***写成2.5，**写成0.75，消炎痛片写成0.1等
分析：对这种错误处方，若调配者稍有疏忽或按照配发，势必出现严重错误、甚至事故。
2、        笔误式错误。
⑴性别填错，婚姻状况填错。
⑵前后同类项不一致。封面姓名叫“王凤”，手术记录叫“李娟”。
⑶填错行。年龄填职业，职业填年龄。月经周期填5天，月经经期填30天。
分析：责任心缺失，法律意识淡薄。
3、        逻辑性错误
⑴前后时间不一致。如：知情同意书时间2009年1月1日，而手术记录时间2009年3月18日。特别是使用全自动血液生化分析仪出报告单的，其上有明确的化验时间，具体到分钟。而我们在写住站文书中首次病程录的抬头时间也要求具体到分。如果你在记录中写上“各种检查未见异常”，那么化验报告的时间又在你的首次病程录抬头时间之后，岂不矛盾。这种情况有两种可能，一是未检查先手术后补单，二是没有注意到逻辑关系，手术后记录时想当然的写上时间。
⑵前后同类项填写不一致。如：文书封面有受术者联系电话，后面的手术记录中电话填无。输卵管结扎文书，前面的既往史中填“无”，后面的手术记录中确有“剖腹产切口左旁2cm一次切开皮肤、皮下组织”。出现这种情况，要么是门诊问诊不详细，要么是手术医师没有反馈，要求门诊医师重写。产后几天或体检中子宫较大的情况下，子宫切口位置不应该是耻上2指。破宫产后的结扎切口也应该不同于正常情况。
⑶相关指标与所做手术相冲突。如：上环、皮埋、结扎文书中化验检查反应，妊娠试验阳性。而人工流产、引产确是阴性。一种可能是笔误，另一种可能是手术适应证、禁忌证排查不严。
⑷相邻项前后矛盾。如：上环文书，手术记录IUD尾丝项，前面在“无”打勾，后面在留丝里填2厘米；或前面在“有”上打勾，后面不填。放置时间项，填月经净后3天，而前面的月经史里确是“未转经”，或日期推理不正确。婚育史项：前面孕（1）产（1），后面的引流产也填次数和日期。哺乳项目：前面在否里打勾，后面又在阔弧内填6个月。婚育史孕1产1，终止方式剖宫产，那妇科检查外阴项就不能填：婚产式、已产式。
分析：记录不客观，数据不真实，主观臆断。
二、        规范性错误
1、        缺漏项或填写不全。
⑴不填年龄或性别或年龄后面没有加上“岁”。
分析：有的填“成”，有的填“青”、“妇”，在计划生育技术服务文书书写规范中，明确规定，年龄要写周岁或月或天。特别是表现在处方中，由于机体生理和病理特点，随着性别和年龄的不同，其用药品种和剂量亦可不同，不写或笼统地写会使药房在处方调配时，很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用、中毒或药源性事故。
   ⑵避孕史填“上环”或者没加双引号。
分析：没有写上那一年上环，上的什么环。如有取环或换环，多次上环，都应详细记载。如有受术者记不情，也要如实填上“上环年月不详，环型不清”。
2、字迹潦草、难以辨认。
分析：有一则笑话说“中国医师通用的书写字体是狂草”，可见我们的计划生育技术服务文书中字迹潦草、难以辨认并不少见，而文书书写确是一件很严肃的事情，字迹端正、清晰与否将直接关系到我们的法律责任，交班后接班医护人员如何分析你在班时的病情，处方潦草将造成计价及药剂的调配困难，有时为了辨认一个字不得不请几个同事来识别，还认不出来时，不得不去找医师联系问明更正后再调配，往往为弄清一个药名，花费很大精力和时间，影响工作，耽误患者时间，甚至引起患者不满。
3、        自选名词，随意撰写。如：左旋咪唑撰写成“驱虫灵”，去痛片写成“驱痛片”等，
分析：这样不但使人不易看懂，且易发生误会，这类处方若遇经验不足者，轻则不知其药而打“×”，重者则把药名判断错误张冠李戴而配错药，其后果不堪设想。
再如：**分娩写“自娩”；放置宫内节育器写“上IUD”；
4、        错别字，滥用同音字。如：“剖宫产”填“剖腹产”； 可的松写成“考的松”、白蛋白写成“白蛋白”，氟哌酸写成“佛派酸”。
分析：既不规范，又容易由于一字之差而酿成大错。       
5、        使用俗语、口语。如：“有时打嗝，吐酸水”属通俗语，应改为“嗳气反酸”。再如：描述子宫大小，“鸡蛋大小”“鸭蛋大小”。
分析：关于子宫的描述，教科书上用的是：增大，或缩小；耻上（下）╳╳cm，脐上（下）╳╳cm或平脐，等。我在检查时，见大家最喜欢填写的内容有“软、适中、常大”，软、适中描述的是质地，常大描述的是大小，都不能完全的把子宫的情况描述出来，第七版教科书诊断学对子宫的描述是：子宫为中空的肌质器官，妊娠时质软，产后触之较韧。妇产科学对子宫的描述是：孕8周后子宫变软，产后6周恢复至未孕前状态。我们在做文书书写时，还是以教科书为准。如果正常，我觉得可以填：未触及异常或未见异常为佳。如果有异常，可以具体地把你检查到的异常情况，详细描述。
6、漏记、错记重要指标。如：月经史不填，末次月经不填或填写不全。再如：引产后观察记录没有子宫恢复情况，没有**流血情况；输卵管结扎后观察记录无切口情况；输精管结扎后观察记录无阴囊情况。等。
分析：在医院里对妇产科医师有个专业称呼，叫：月经先生。可见月经史在妇产科的重要性。重要指标的缺失，对于接班医护人员对你班受术者的情况判断是个很大的困难。在法律**中，你也会处于很不利的地位。再如：孕1月的孕囊应该是约20-30克左右，有的填5克或50克，这种数据不真实，有主观臆断之嫌，最好与B超结合填写。
7、签名不符合要求。无执业（助理）医师签名，改动处不签名。没有做到持证上岗、按项施术。
分析：计划生育技术服务文书的签名，要有在本机构注册的执业（助理）医师以上的资格。无资格的签名后要在其名字上方，打“/”，有资格人员审阅后签名。审阅人员改动处也要签名。持证上岗、按项施术，指的是“持有在本机构注册的执业（助理）医师证和计划生育技术服务许可证，按照你的许可证许可项目和你所在机构许可的项目开展技术服务”。
8、改动不规范。刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹的情况较为常见。
分析：在书写过程中，若出现错别字，错句，应当用双横线画在错字、错句上，并加以纠正。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。而使原字迹不能辨认。这里又是一个法律问题。
9、墨水使用不符合要求。如：化验申请单，处方，消毒记录，门诊登记簿用圆珠笔填写。
分析：计划生育技术服务文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（指定用其他颜色墨水填写者除外）。如：过敏药物，修改签名一律用红墨水笔书写，体温单中的入院、手术、分娩、出站用红笔书写。等。需复写的资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。如：手术证明。
10、用手术名称代替诊断名称。如：化验申请单中诊断栏填“引产”“上环”。
分析：与后面的文书诊断不一致。没有认真学习计划生育技术服务书写规范。
11、医嘱单、体温单记录不规范。医嘱单上的医嘱应该是医生下医嘱，而不是护士填写，不然与后面的记录中医生签名不一致。体温单上的体温画法不是一个小格一个小格的连起来。在手术前医嘱中下一级护理是不适合做手术的。
三、        理论性错误。
1、        用词不严谨。如：既往史、药敏史填“无疾病史”、“无药敏史”，严谨的写法应该是“否认特殊疾病史”、“否认药物过敏史”。
分析：“无”是没有，是你的主观判断，“否认”是受术者的口述。在法律关系中，主体刚好相反，用那一个更有利于我们，一目了然。
2、格式不规范。如：把月经史、婚育史、避孕史全部写入婚育史；个人史、家族史全部写入既往病史。
3、        主诉不严密。诊断学描述主诉：患者就诊最主要原因，包括症状、体征及持续时间。而我们计划生育技术服务对象的主诉单一，目的明确。
⑴主诉单用体征。到目前为止还没有发现我们的引产、药流以“腹部隆起╳月余”为主诉的。而结扎病历确有“生育二孩后，全身无异常，要求结扎”。
⑵主诉无时限。如：主诉：“生育二孩后，全身无异常，要求结扎”
⑶主诉用病名。如主诉：孕5月余。
分析：计划生育技术服务对象来站（所）后，我们不能象医院医师那样去问她“您哪儿不舒服？”我们的服务对象都是健康和亚健康的居多，没有或很少有“不舒服”，仍来接受我们技术服务的。她们进站（所）后可能第一句话就告诉你“我来上环的”“我来结扎的”等等，我们技术服务人员要用医学常识来分清服务对象的来站（所）目的，详细询问相关内容，然后再写出正确的主诉。那么她们的目的是“上环、结扎”吗？不是！是避孕或绝育。分清了目的，接下来我们的主诉就好写了：“生育一孩后42天，要求采取避孕措施”“生育二孩后28天，要求采取绝育措施”,再如“停经15周，自愿要求终止妊娠”。
4、        病史不详细。
抓不住现病史的书写要点，经常出现现病史与主诉脱节;主要症状描述不明确或不全;病情发展演变及院外治疗经过描述不详;伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏描述。
分析：主诉中有，现病史中未描述。现病史中病情发展、诊治经过简单，更不应该把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史。我们的文书中，引产的现病史书写要点包括①平素月经情况②末次月经日期③早孕反映情况④来站（所）时自觉症状⑤发展演变⑥伴随症状和鉴别诊断⑦来站（所）目的。
5、        既往史填写目的不明确。如：患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输液过敏史。
分析：在计划生育技术服务文书中，既往史的填写，正常填：否认特殊疾病史，否认药物过敏史。特殊二字指的是与我们手术有关的外阴、**、子宫、输卵管、卵巢、盆腔等方面的疾病史、手术史。上述举例，特别提示传染病史，与我们的手术相差较远，有过输液过敏史，是输液中添加的啥药物过敏，还是作为输液的5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液过敏。
6、诊断排序把基本疾病和并发症倒置。如：诊断①前置胎盘②中孕③贫血。
分析：中孕太笼统，还是以“宫内孕××周”为佳，这里特别提到宫内孕是为精确与谨慎。诊断学关于诊断的描述是：诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于主病之后，伴发病排列在最后。
再如：临床检验数据与数据不符，有检查结果无诊断无处理建议。化验单反应贫血，诊断里没有诊断，处理也无相对应的处理。这里要注意的有两点：一是这是第二诊断，二是贫血严重的不能放置宫内节育器。
我这里提供以下范例备选。
①     结扎—输卵（精）结扎术前、产褥期、哺乳期、经净╳╳天。
②     上（取）环、皮埋—产褥期、哺乳期、经净╳╳天。
③     人流-----早期妊娠、宫内孕╳╳周。
④     引产---中期妊娠、宫内孕╳╳周。
7、手术记录简单
手术记录应客观反应手术一般情况，术中发现，手术步骤，局部操作重点描述，进行何种处理，以及手术过程中受术者全身及局部的特殊情况等。表现最明显的是我们的术后小结描述过于简单。如：破宫产等腹部手术史受术者的体检一定要详细，认真描述，手术后小节也一定要描述腹腔粘连等情况。
8、抗菌素应用不合理。联合使用抗生素要有相关的指征，要严格执行《抗菌素药物临床应用指导原则》。放取宫内节育器一般情况下是不使用抗生素的。引产、结扎使用抗生素预防感染也要单一使用，没有相关的指征不要联合使用抗生素。特别是哺乳期，用药一定要慎重。
9、粘贴单使用不规范。
各种报告单的粘贴要求
　　①、 检验报告粘贴单：眉栏用蓝墨水钢笔填写。
　　②、 检验报告单：
　　（1） 粘贴时，第一张报告单的上缘与粘贴单上面的黑线相距5毫米（不能盖住黑线），左缘与报告单粘贴单之左缘对齐。
　　（2） 两张报告单的上缘相距8毫米，左边同第一张。
　　（3） 每张报告单上部的8毫米空白区填上“X年—X月—X日”及检验项目。如“2009—02—18 血常规”（某年的第一个字与报告单上标题的第一个字对齐，以后每张上的第一个字与第一张报告单上的第一个字对齐）。
　　（4） 每页检验报告单最后一张粘贴时不得遮住粘贴单下面的黑线。
　　③、 各种特殊检查（如A、B超声波、血气分析）报告单，为20.5×13厘米时，均按时间顺序依照检验报告单的要求与检验报告单混合粘贴。
　　④、 心电图报告单的粘贴：
　　（1） 心电图报告单亦用“检验报告粘贴单”粘贴，其眉栏各项填写同①。
　　（2） 在粘贴单的正面按顺序粘贴心电图纸，而在其反面粘贴心电图报告单。
⑤消毒指示胶带和消毒指示卡
⑴消毒指示胶带和消毒指示卡亦用“检验报告粘贴单”粘贴，其眉栏各项填写同①。
⑵消毒指示胶带的截取长度要求是不少与三格，5CM左右。其上用蓝圆珠笔书写：手术包的名称、消毒有效期、消毒责任人三项内容。
10、指标、数据不科学。如：我们的上环文书中，所有的上环都是一个型号环；血压、体温、脉搏连续几份文书都是一样的数据；产褥期不主张查HCG；等。
计划生育技术服务文书书写不正规的原因是多方面的，归纳起来主要有：①法律意识淡薄；②责任心不强；③没有文书管理严格的制度、具体的要求和有力的监督措施；④质控人员审查不严。⑤文书书写人员基本功欠缺
几点建议：1、加强“三基教育”和正确的文书书写基本功训练；2、加强职业道德教育和法律[根据相关法规进行屏蔽]意识；3、建立和完善文书书写质量监督体系；4、提高医务人员的业务素质，加强同事间的交流与讨论，认真做好计划生育技术服务文书书写工作。
这份材料做的比较匆忙！还有好多的遗漏和不足！希望大家谅解！我会不断的修改这份材料，放在我的QQ空间里，欢迎大家来讨论和交流。我的QQ771373034
我在这里强调一下，我们的护理文书要跟上。临床医师要充分认识到书写病历的过程就是培养和提高我们诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的责任。我们在医学实践中，要不断的锻炼和完善我们的临床判断能力，离不开良好的文书书写技巧。

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