慢性病社区综合防治工作计划(2009年度)

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慢性病社区综合防止工作计划(2009年度)



回顾上年度我中心社区卫生服务的工作,在市﹑区各级领导,医院领导的大力支持,各社区卫生服务站责任医生共同努力,兄弟科室的积极配合下,取得了较大的成绩,也得到了上级领导的充分肯定,使得我镇的社区公共卫生服务工作又上了一个新台阶,为进一步开展农村卫生服务事业体制改革打下了扎实的基础.
在取得成绩的同时,通过一年来对各类慢性病的社区项目化管理实践探索,也发现了前阶段工作过程中出现的各种新问题,从而迫切需要把原有的工作机制进一步完善,工作环节进一步加强,工作任务进一步细化,在新的一年后,使得我中心的慢性病社区综合防止工作进度取得更大幅度的跨跃.
一.        进一步加强人力资源(社区责任医生)的能力建设:

1.        业务培训.
1)        依托上级医疗机构专业人员和中心的副高级以上资深专家的定期专业培训(原则上每月一次),社区科负责上报培训内容计划给医教科,内容可包括四大慢病,精神疾病的防止业务知识培训,针对社区建档,随访的技能训练和如何开展社区居民的预防保健工作.以理论结合实际为原则,从而使得社区医生不但具备筛查,识别,监管各类慢病的能力,并且具备良好的慢病诊治能力,充分发挥我镇这支社区医生队伍的疾病三级预防作用,从根本上进行对高血压,糖尿病,精神病等疾病进行控制,提高当地群众对其的信任度,综合满意度,同时也将对医院与居民建立良好的医患关系有一定的帮助.并结合实际工作进程进行计算机操作技能的培训.可借助金唐软件公司进行定期集中的面授培训和平时软件信息平台的知识交流来开展(2009年社区医生培训计划表详见附件1).
2)        对于明年不同时期新***的社区医生因客观原因,可能需对现阶段社区卫生服务工作有个适应的过程,可在社区医生的常规培训内容中穿插慢性病防止的内容,充分掌握社区责任医生的主要工作任务, 充分熟悉如何按照现行的项目化形式来开展以后的工作.在科目安排中注重实际性,并以结对的方式在部分工作出色的原社区医生带教下及早接触下村随访工作.
3)        对原乡村医生转型的社区医生,因各种原因上阶段工作进程中出现了滞后形象,今年也需与部分工作出色的原社区医生建立帮对扶助形式,同时中心社区科重点予以指导,检查,考核,以保证全镇的公共卫生服务工作进度的同步性.
2.        业务考核.
在以上的各种培训提高的同时,今年在考核的细节上更需进一步加强,通过平时的各类档案,台帐的纸质和信息化录入资料的抽查,对从中发现的责任医生个人管理水平予以质化和量化的综合分析,并及时反馈其本人,对工作差错较重或拒不改正的可予以扣罚, 继续开展月考核周的工作,同时对新建站的人员可要求进站前到工作较好的服务站参观学习.  



二.        进一步完善运行机制(项目化管理)的功能结构

1.        原有的项目化管理内容:
1)        高血压防止项目: 全镇现有登记监管并录入数据库高血压病人共计4970人左右,根据上年度的报表显示,在登记检出率,规范管理率,随访率及全年血压控制率等指标上都达到了方案预定的目标,同时在信息化软件更新建设方面已具备了自动分级,月工作任务自动安排,责任医生管辖互迁,各类表报的汇总分析比较的能力,已基本达到了作为市级慢性病示范点综合防止水平.但在实际管理过程中,病人的依从性差,血压控制难是最大的困难,另外因社区医生队伍人员调动较多,也存在医生管理松懈的现象,今年将规划通过社区医生携带手提电脑下村随访,回院统一上传数据形式来减轻纸质资料重复填写的工作量,同时随着今年的社区医生人员增加,争取年底前使社区卫生服务网络延伸到每村,每户.为提高社区居民的参与热情,定期(每季度一次)安排专家到服务站或老年室开展健康宣教,指导社区医生开展用药指导.并借助信息化平台,绿色通道建立网络双向转诊,来提高对病人的管理质量, 提高其服药率.
2)        糖尿病防止项目:与高血压存在一定的共性, 但因病人数量相对较少,随访间隔日期相对较长,在管理的工作量上相对也较轻,但因其管理要求借助一定的实验室检查,今年将通过增加快速血糖仪器配备,糖友会员的扩展, 并选择基础较好的服务站建立健康俱乐部来来加强监管力度,在社区医生业务培训时对糖尿病人的药物,非药物治疗知识方面将有所侧重.
3)        精神病防止项目:因我中心的社区责任医生在精神疾病的管治方面基础相对较薄弱,但通过院领导的大力支持下,各方面专家的帮助下,已初步形成了一个良好的开端局面,借此契机,本年度将(一季度一次)邀请康宁医院的老师进行对社区医生(特别是新招的社区医生和原乡村医生)开展常规培训,内容包括表卡册的规范填写,精神病,抑郁症,老年性痴呆等常见病的识别﹑诊断,精神类药物药理作用﹑不良反应已及相关的处理方法等全方位的业务知识.为提高本镇的检出率,可安排一定的时期请上级专业机构的三级医生开展一次集中性的下社区对疑似精神病人诊断工作.在健康教育方面,可利用陈介桥社区服务站的健康促进示范点来发挥以点带面的作用,宣教工作可以上级专科医院指导下制作宣教版面,广播宣传,对重症病人上门送医送药,专家开展病人家属监管技能培训等多种形式相结合的原则开展.并结合本地实际,初步规划建立心理卫生健康咨询热线.在软件建设方面,初步打算二月底完成精神病专案的网络升级工作,到四月底之前准确核对准确该数据库的详细资料.
4)        肺结核防止项目:继续提高上年度的良好监管工作局面,要求社区医生保质保量的开展督导服药,督促疗程中病人及时开展痰检和摄片,同时加强业务知识的培训(可通过社区医生月例会和网上发布相关肺结核防止知识宣教来开展).
5)        35周岁及以上门诊测血压项目:为防止测压率下降和弄虚作假的现象出现,今年将及时督促考核小组开展不定期的检查,同时要求各卫生服务站基本门诊医疗负责人做好测压工作,为使这一项工作落到实处,进一步为高血压的检出提供可靠依据,对社区责任医生的相关台帐资料严格检查核实.
6)        出院回访项目:针对现阶段回访率较低的现象,应严格按照考核细则要求,督促相关责任人及时上门回访,对回访未到位的病人,责任人应在信息化输入时如实说明理由,考核小组可以抽查的形式予以核查,对出现的弄虚作假,将另行严厉处罚.



2.        待开展项目化管理:
1)        健康教育:在院领导牵头下,成立领导小组,成员可由社区服务科,防疫科,妇幼保健等相关科室人员共同担任,由社区科负责日常工作任务的安排布置,相关职能科室做好各自的宣教工作,各卫生服务站责任医生做好各村的宣教,资料更换,图片存档工作(中心由专职人员完成此项工作),项目计划的制定以职能明确,分工合理,考核严格,规范有序为原则,投入一定的专项管理经费,使各部门,各级人员本着实事求是的态度齐心协力来开展此项工作.今年可结合各类慢性病的具体防止要求,制作各种宣教图片活页式版面,以改善各村的健康窗缺乏的现状,根据疾病的季节性变化结合各种卫生宣传日来开展社会宣传﹑义诊活动,对每个社区医生的宣教资料发放工作可以接收社区群众实名制,上门﹑电话不定期核查的形式进行量化和质化的比较.
2)        社区康复:由中心专职的康复医生定期下社区为残疾康复群体服务,社区医生将配合此项工作,并在专职医生带教下学习康复训练技术.依赖中心骨科专家的技术力量,结合出院回访项目,双向转诊制度由社区医生来开展对各种骨折病人的家庭康复训练指导,并做好***登记工作,从根本上体现大病进医院,康复在社区的功能.鉴于现阶段恶性肿瘤病人检出率低,管理不到位的现状,可借鉴通过依托社区卫生服务进行精神病人随访管理的以往经验,按照临终关怀的理念初步规划开展工作,根据社区医生实际随访工作中出现的新问题来调整工作部署,探索出一整套科学规范,可实际操作的恶性肿瘤病人农村社区管理新模式.

                                    

     2009年1月17日

第****d

:P :victory: :victory: :lol: ding