处理Hp感染：解决三大临床问题

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处理Hp感染：解决三大临床问题

北京大学第一医院消化科教授 胡伏莲
  
　　全球半数以上人口感染幽门螺杆菌(H. pylor简称Hp)，中国也是Hp感染率较高的国家，所以Hp感染的治疗是Hp研究领域中的重点。   

　　选择治疗适应证可参考专家共识

　　并非所有Hp感染者都需要治疗，哪些人需要治疗？虽然各国都有自己制定的标准，但原则大体相同。迄今为止，我国已发布了3次关于Hp感染处理中若干问题的共识意见，即1999年海南共识，2003年桐城共识以及2007年庐山共识。

　　第一，桐城共识提到，“有明显异常的慢性胃炎”(指合并糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化或轻-重度异型增生的慢性胃炎)，作为Hp根除适应证；2007年庐山共识修改为“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”。

　　第二，功能性消化不良(FD)与非溃疡性消化不良(NUD)在定义上一直存在争议。在桐城共识中只推荐对“部分FD”根除Hp，但对“部分”的内容并没有作出规定。庐山共识将“部分FD”修改为“慢性胃炎伴消化不良症状”，因为临床医生对NUD的诊断比FD更容易掌握和接受。

　　第三，关于根除Hp与胃食管反流病（GERD）发生之间关系也是一个有争议的问题。庐山共识已将GERD从Hp根除适应证中删除。目前的观点是，根除Hp不会影响GERD患者对质子泵抑制剂(PPI)的治疗效果，对于需长期应用PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者，应根除Hp。

　　第四，对于“个人强烈要求治疗者”是否根除Hp，目前国内外共识意见是：年龄<45岁、无报警症状者，支持根除Hp，但在治疗前需与受治者说明这一处理策略可能存在某些潜在风险(如漏检恶性病变、药物不良反应等)；而对年龄≥45岁或有报警症状者则需先行内镜检查。

　　第五，目前对Hp与胃肠道外疾病关系的研究也有新进展。对Hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、其他某些Hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生**肉），现在也纳入Hp根除适应证。

　　Hp感染的诊断标准

　　Hp感染的诊断包括侵入性（依赖胃镜活检）和非侵入性两类方法，后者患者依从性较好。

　　以下方法阳性者可诊断Hp现症感染：1.胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养3项中任一项阳性。2. 碳13或碳14 UBT阳性。3.HpSA检测(单克隆法)阳性。4.血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染(Hp根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染。

　　Hp感染的根除标准：首选推荐非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行，符合下述三项之一者可判断Hp被根除：1. 碳13或碳14 UBT阴性。2. HpSA检测(单克隆法)阴性。3. 基于胃窦、胃体两部位取材的RUT均阴性。

　　Hp感染的诊断方法众多，各有优缺点，我们推荐在Hp诊断过程中还要遵循以下几点：1.RUT准确性>90%，且在1 h之内可获得结果，当RUT阳性就可以进行根除Hp治疗，但注意RUT有假阴性的可能。2.当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈现假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

　　PPI三联7天疗法为首选

　　1.PPI三联7天疗法仍为首选。2.当甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+甲硝唑(M)+克拉霉素(C)或阿莫西林(A)。3.当克拉霉素耐药率≤20%时，首先考虑PPI+C+A或PPI+C+M。4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍可以作为一线治疗方案。5.为提***p根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药，而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。7.在Hp根除治疗前至少2周，不得应用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2-受体拮抗剂(H2RA)和铋剂，以免影响疗效。8.治疗方法和疗程：各方案均为每日2次，疗程7天或10天（对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长到14天，但不要超过14天）。

　　5点建议避免耐药性

　　如何避免或克服Hp对抗生素耐药，避免耐药菌株的产生是今后治疗研究的重点之一。要避免Hp耐药株的产生，我的体会有如下几点：

　　1. 选用正规、有效的治疗方案，严格掌握Hp根除适应证。胃肠病专家与基层医生要密切合作，并加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。

　　2.联合用药，避免用单一抗生素根除Hp。

　　3. 首次治疗时，应给予一个有效的治疗方案。为提***p根除率，四联疗法也可用于首次治疗，尽量减少复治，以免由于反复治疗而使Hp对抗生素产生继发耐药。

　　4. 有条件的地区应作Hp耐药率检测，当甲硝唑耐药率≥40%，克拉霉素耐药率≥15%~20%，则不宜再用甲硝唑或克拉霉素。

　　5.对连续治疗多次失败者，建议间隔3~6个月之后，让Hp恢复其活性后再作Hp根除治疗。
自《好医生》

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{MOD}，最好能分享一些儿科方面的进展，谢谢

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{MOD}，最好能有一些儿科方面进展的资料，谢谢。

x****0

谢谢楼主的分享！学习了。