2008ISHNE：变异型心绞痛

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2008ISHNE：变异型心绞痛
2008ISHNE 作者：Kaski, Juan Carlos / Arroyo-Espliguero, Ramón
    关键字：心绞痛 心肌梗死 心肌缺血 胸痛 心电图 冠脉痉挛 β—受体阻滞剂 猝死 冠脉造影 药物治疗
    编者按：2008心肌梗死和心肌缺血的评价和治疗现状在线***于2008年1月15日-30日在网上举行，此***由ISHNE和ISCP主办，全球100多个国家的医生参与，共同在线交流。本次网上会议主题集中于以下几个方面，冠心病的诊断、危险分层以及治疗；急性冠脉综合征与稳定性心绞痛的心电图、动态心电图、T波电交替，运动试验以及药物治疗；二级预防等等。本文从变异性心绞痛的病理生理、诊断治疗等角度详细阐述了这个疾病的当前现状。
    引言     
    1959年Prinzmetal等第一次明确描述了变异型心绞痛[1]。他们报道那些患者表现为休息时胸痛和心电图出现一过性ST段抬高。变异型心绞痛最常见的发病机制是冠状动脉痉挛，痉挛可以出现在冠脉造影正常的血管或病变血管。
    病理生理学     
    当前的证据表明冠状动脉痉挛可能是由于局部非特异性的冠脉对收缩**的高反应性导致[2]。据报道血管平滑肌细胞信号转导的变化对局部冠脉高反应导致冠脉痉挛起重要作用。通过肌球蛋白轻链调节蛋白（rMLC）磷酸化增加了肌球蛋白与肌动蛋白的亲和力，而肌球蛋白轻链调节蛋白（rMLC）磷酸化是由肌球蛋白轻链激酶（MLCK）和肌球蛋白轻链磷酸酶（MLCKPh ）之间的平衡决定。Rho激酶由上游的鸟苷三磷酸酶RhoA激活，减少了MLCPh活力从而扩大了平滑肌收缩所需的钙浓度范围（钙增敏）[3]。这表明在痉挛位点Rho激酶的增量调节和对血管活性物质间接的高收缩性[4]。
    似乎不太可能单独用内皮功能障碍来解释变异型心绞痛患者的冠脉痉挛。然而NO浓度减少和生物利用度的降低有可能支持RhoA和激活Rho激酶从而打破这一平衡，提高血管收缩性[5]。
    临床表现     
    变异型心绞痛患者在休息时出现典型心绞痛症状同时伴有ST段一过性抬高，主要出现在夜间或清晨。大约30%患者在运动中出现冠脉痉挛。虽然冠脉痉挛可以自行缓解，但血管痉挛事件时间的延长也可能导致心肌梗死、心律失常和心源性猝死[6，7]。
    冠脉痉挛经常是一个局部病变过程仅影响一支冠脉的一个阶段。然而冠脉痉挛是一个泛发的病变过程导致弥漫的冠脉收缩。多支血管痉挛被报道大约占总体的9%，较多出现在冠脉造影正常或无明显冠脉血流障碍[8]。冠脉造影正常或轻微异常被报道大约占血管痉挛性心绞痛患者的40%。
    诊断技术
    激发试验
    **试验对于变异型心绞痛而言可能是最敏感和特异的激发试验[9]。在心电图和超声心动图监测下给予**是安全的。然而,与冠脉内硝酸盐相反静脉应用硝酸盐可能不能逆转冠脉痉挛,基于这种情况在cath-lab外**用药的安全性受到质疑。冠脉内给予乙酰胆碱可以用于激发试验，这种激发试验已被证实是敏感的和相对安全的［10］。过度换气试验的敏感性和特异性分别是62%、100%。过度换气试验阳性的患者心绞痛发作更频繁、多支血管痉挛更多见、发作时更多出现高度房室传导阻滞或室性心动过速［11］。
    对冠脉痉挛激发试验的临床作用存在争议。非侵入性激发试验如超声心动图下**负荷试验可以用于排除那些临床上中等程度怀疑变异型心绞痛的患者，而侵入性试验应当仅限于用来确定那些顽固的血管痉挛性心绞痛患者需要支架治疗的靶病变血管［12］。
    治疗
    药物治疗
    急性发作的治疗
    冠脉痉挛可以是一种危及生命的临床情况，其急性发作时应当给予迅速治疗。舌下含服硝酸盐类药物通常可以在数分钟内缓解胸痛及心电图的改变。入院治疗的患者通常需要给以心电监护及应用静脉注射硝酸甘油来稳定临床情况。在导管室，可以通过冠脉内给予硝酸盐类药物来缓解痉挛。
    长期的治疗
    长期治疗的目的是防止冠脉痉挛减少症状性或无症状性心肌缺血，以及减少心脏事件（如不稳定型心绞痛、心肌梗死和死亡）。高剂量治疗至少维持最初的3－6个月，在这一阶段变异型心绞痛患者可能出现严重心脏事件。对于那些心绞痛发作时无严重心律失常或晕厥事件的并且无症状持续大约12－18个月的患者，可以考虑停止给予抗心绞痛药物。对于所有患者在停止治疗前谨慎地评估疾病的活动能力如Holter或激发试验，这一点是必要的。
    钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓和维拉帕米）和硝酸盐类（和这些药联合使用）在长期治疗中是有效的。目前，钙通道阻滞剂被认为是血管痉挛性心绞痛患者的治疗方法之一。新型缓释的和长效的钙通道阻滞剂也同样是有效的［13］。在治疗最初的3－4个月通常需要给予高剂量。剂量需要个体化逐步增加从而使副作用最小化和避免发生低血压。
    α受体阻滞剂可能部分有益，特别是那些对钙通道阻滞剂和硝酸盐不完全有效的患者。
    β受体阻滞剂、阿司匹林和冠脉痉挛
    单独使用β受体阻滞剂治疗血管痉挛性心绞痛患者可能是有害的，特别是那些冠脉正常或轻度冠状动脉粥样硬化的患者。对那些痉挛进展伴有显著的交感神经反应或偏头痛的少数患者使用β受体阻滞剂可能是有效的。即使如此，单独使用β受体阻滞剂治疗冠脉痉挛患者应当可以被认为是禁忌症，特别是非选择性β受体阻滞剂。
    阿司匹林应当被谨慎的使用因为它可以抑制前列环素的产生。
    冠状动脉重建术和近距离放射疗法
    如果当时血流动力学表现为明显的固定的梗阻性冠脉病变，那么经皮冠状动脉重建术治疗是有帮助的。对于那些症状严重的无法控制心绞痛发作的，同时伴有轻中度梗阻性冠脉病变并能明确局部冠脉血管痉挛的阶段的患者，给予支架植入治疗也可能取得临床效果［14］，而这是基于这种事实即大多数激发试验阳性和症状反复出现的患者似乎冠脉痉挛的部位是固定不变的［15］。然而，痉挛重复出现的部位可能与被治疗的部位不同，包括多支血管痉挛。
    孤立性冠脉痉挛不伴有冠脉粥样硬化狭窄的患者并不是经皮介入治疗和外科冠状动脉重建术的指征。然而，最近报道两名冠脉正常但有危及生命的顽固性血管痉挛性心绞痛发作的患者行CABG治疗取得成功。然而对长期乳内动脉桥的开放导致竞争性分流的担忧也随之出现［16］。
    尽管血管内大剂量β射线的近距离放射疗法导致即刻血管收缩和痉挛增加，但冠脉内放射治疗几周后出现血管舒缩运动的丧失，这表明这种技术对于顽固性的症状严重的变异型心绞痛患者有潜在的益处［17］。
    埋藏式复律除颤器（ICDs）治疗
    在急性血管痉挛发作时，心律失常频繁出现如房室传导阻滞和危及生命的室性心律失常。大多数变异型心绞痛患者出现晕厥，给予适当的血管扩张剂治疗可以阻止更多血管痉挛的事件的发作因而不必要使用ICD治疗。然而，对顽固的血管痉挛性心绞痛伴有晕厥和／或恶性室性心律失常和多支血管痉挛的患者而言，ICDs作为一种治疗选择应当被仔细考虑，尽管这些患者缺乏严重的固定的梗阻性冠脉狭窄［18］。
    一般性治疗
    触发机制：几个与冠脉痉挛复发相关的因素如：吸烟、{MOD}成瘾、大量饮酒、低镁血症、服用五羟色胺摄取抑制剂和过度换气。此外暴露于寒冷空气和情绪紧张也与血管痉挛复发相关。
    药物因素：冠脉痉挛也可能与抗偏头痛药物、化学治疗、麻醉剂和抗生素有关［19］。**、**、***、舒马曲坦<5-羟色胺(5-HT1)受体激动药>、溴麦角环肽、5-氟脲嘧啶、异丙酚和羟氨苄青霉素可能导致严重血管痉挛发作。口服和皮下使用5-羟色胺(5-HT1)受体激动药例如舒马曲坦可能与冠脉痉挛导致心肌梗死相关，变异型心绞痛患者使用这类药物可能是有问题的［20－23］。
    违禁药品：年轻人冠脉痉挛相关性心肌梗死与***有关，而滥用{MOD}是最常见的原因。大多数普通违禁药物单独或联合使用可以导致血管痉挛［24］。血管舒张剂可能是{MOD}导致冠脉痉挛患者挽救生命的治疗，反之溶栓药和**对这些患者产生有害作用［25］。
    进展
    有报道法舒地尔，一种Rho激酶抑制剂可以抑制5-羟色胺相关的冠脉高收缩性并且增强痉挛冠脉阶段的MLC磷酸化［26］。法舒地尔也可以选择性地阻止乙酰胆碱相关性的冠脉痉挛［27］。因为法舒地尔选择性的解痉作用，所以它可能较钙通道阻滞剂是更适合的选择。
    预后
    那些冠脉造影正常并且对钙通道阻滞剂或硝酸盐治疗有反应的变异型心绞痛患者预后良好。在这些患者中急性心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发病率极低。一项涉及277名患者的随访中位时间7.5年的大规模研究，发现心绞痛复发常见约39%，但心源性死亡和心肌梗死相对少见发生率分别为3.5%和6.5%［28］。
    长期随访研究表明，即使给予钙通道阻滞剂或硝酸盐治疗变异型心绞痛事件仍可能持续出现。而症状持续出现可能与持续吸烟、抗心绞痛药物剂量不足和持续暴露于触发痉挛的环境下相关。
    参考文献

稻**香

学习了，谢谢楼主

踏**痕

谢谢分享

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谢谢了，学习了，辛苦了

秦*

xiexie分享 :)

0****d

谢谢了

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小****0

雪中送炭啊，太感谢了

d****6

谢谢