第十九章 吞咽困难《脑血管病临床指南》

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吞咽困难，可以由许多病理情况引起，包括卒中。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把一团食物从口运送到胃而无误吸，也可能包括吞咽时口准备阶段困难，如，咀嚼、舌肌运动。研究发现入院卒中病人伴吞咽困难的占45%。尽管存在吞咽困难是预后差的***危险因素，卒中严重程度和吞咽严重程度是有关系的。卒中后吞咽困难比卒中后无吞咽困难的病人死亡率高。据报告超过1／3的清醒伴吞咽困难的病人在卒中后最初6个月内死亡，而其他清醒病人死亡率不到10%。
    吞咽困难与下述危险有关：
    • 误吸和支气管肺炎
    大部分病人的即刻危险是误吸入支气管树，可能造成化学性肺炎、细菌性肺炎或机械阻塞气道。即使不考虑误吸，单纯卒中急性期的吞咽困难就与肺炎增加有关。
    • 液体缺失和营养不良
    已经证实吞咽困难与卒中后最初一个月营养状态下降有关。同时也存在液体缺失的危险。
一、筛选
    所有卒中病人在进食或进水前都应进行筛查以鉴别那些吞咽困难的病人。（B级推荐）
饮水试验：有一些简单的吞咽困难检查，其中包括饮水试验：让病人喝一定容量的水，观察有无呛噎、咳嗽、音质改变或努力吞咽。曾经使用的饮水量有10ml；50ml或者能被5ml整除的量；90ml的一杯水，饮用时不进行任何干扰。大多数这些方法能检查出大部分吞咽困难病例，但是能漏诊20～40%的误吸病人，而后者能通过电视透视证实存在误吸。
但也还应当检查：
    • 意识水平
    • 存在任何喉部异常（如音质、咳嗽或喉部上下运动质量）
    • 呼吸状态
    • 营养状态
    存在以上任何异常，医生都应请语言治疗师或其他受过训练的人员进一步详细的检查。
二、评价（B级推荐）
    由专业人员（通常是语言治疗师）对病人进行吞咽评估，能明确异常生理功能，或者提出某病人需进一步检查（可能是仪器评估），检验治疗方法的有效性，在考虑医疗诊断和病史的基础上设计治疗计划。
    经过筛选，如果病人具有能提示吞咽困难和／或误吸危险的特征，就应接受进一步临床评价，包括：
    • 进食不同稠度的食物试验
    • 不同姿势技巧的效果
    • 不同吞咽策略的效果
    • 感觉**
    以上评价应当在语言治疗或其它适当人员接到评估通知的2个工作日内完成。（C级推荐）
    电视透视检查应在床旁检查发现已下情况时考虑应用：（B级推荐）
   • 实验性进食的危险／效益比值大
   • 选择进一步治疗有困难
   • 需要明确诊断
三、治疗（C级推荐）
    经过有效交流，病人、看护者、所有治疗组成员都取得一致意见的书面康复计划或修订的进食和营养计划。
    每个病人的营养状态和入液量都应当常规记录在医生和护士的病历中，并且定期更新。（C级推荐）
    建议需要胃肠营养的合适病人进行胃造瘘术，特别是需要胃肠营养超过4周的病人，而且在一些病人，可考虑早期手术。
  1、治疗策略
（1）究竟选择直接吞咽训练（如吃喝）还是间接吞咽训练（如采用锻炼手法而不是吞咽动作来提高对运动的控制），在很大程度上取决于患者误吸危险的大小和对并发症的易感性。
（2）经口给食：尽可能采用。
（3）改善食物的粘度：可明显地减少吸入性肺炎的发生。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽、食道时容易变形且不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等。一般认为卒中病人最容易吞咽的是泥状食物。罐头桃的质地能满意的**触、压觉和唾液分泌，且易于吞咽，宜先选用。如果病人对稀、稠的液体均有误吸，就不适合采用布丁粘稠度的食物。
（4）姿势技巧：能显著改善吞咽安全性。一般认为躯干与地面成45度或以上角度最安全。可采取坐直位，或45度半坐位，头稍前屈。或30度仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起。如果病人不能坐起，也可采用健侧卧位。
（5）感觉**：在某些病例可促进吞咽反射的触发。
（6）吞咽策略：可选择性改变咽吞咽的某些成分。
  2、吞咽困难的卒中患者液体、营养需求
    对于不能摄入足够水分的患者，首先预防脱水。电视透视检查对误吸的评估可预测肺炎和死亡的危险，但无法评估脱水情况，需定期监测体液是否缺失（如液体平衡表，血液电解质水平）。
    入院时，多达16%的卒中患者有负氮平衡，并影响预后和康复。尽管还没有专门针对卒中患者的研究，但早期识别营养不良、并迅速进行治疗可促进恢复、减少住院日期 。记录营养状态能早期发现营养问题。医院食谱应当有多种选择，以满足要求不同食物黏度食物的患者的需要。
  3、其他摄食方法
    若非濒死病人经口进食极易引起误吸或不能达到营养所需，需用人工营养支持。最初试选鼻饲--尤其是只需几天时。然而，鼻饲和胃造瘘仍存在误吸危险，且鼻饲可能增加误吸。对于持续神经性吞咽困难的患者，内镜下胃造瘘是一种安全的方式。有研究表明：对于持续吞咽困难的卒中病人，胃造瘘术比鼻饲能降低卒中后2周的死亡率及营养指标。然而，胃造瘘后病人平均存活时间短，需进一步研究采用营养支持的类型和时间窗。
四、教育
    适当培养语言治疗师负责吞咽困难评价。（C级推荐）
    所有在急性期参与治疗卒中的人员都应当意识到吞咽困难的卒中的并发症之一。（C级推荐）所有医护人员都应认识到吞咽困难是卒中急性期的并发症。多学科培训使医务人员知晓吞咽困难患者的膳食结构、膳食安全、心理和生理感受。护士和住院医师应当接受正确的教育：吞咽困难的识别、预后和可能的合并症。（B级推荐）看护者应当接受教育和训练使他们能正确认识给予吞咽困难病人特殊食物的重要性并在营养师的帮助下制作这些食物。（B级推荐）。

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这个跟执业医师有关吗？