如何提高社区高血压分组管理的随访质量

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社区高血压病人管理率逐年递增，随访的工作量越来越大，我们现在分组管理的高血压病人达到3200人左右，负责管理的医生只有6个人。根本无法按照随访的要求做到。为了提高访视质量，减少社区医生工作量，我们采用的随访方法：
（1）我们可以利用门诊随访，与公共卫生管理软件结合起来，从而解决高血压随访的工作量问题（在纳入分组管理的人员中，尽量考虑来本院看病的高血压患者）
（2）尽可能利用社区测压的方式，让社区居民自发到社区站点测压。
（3）上门测压：社区站点医生负责对自己管理的高血压病人进行上门随访。
     希望大家有什么好的建议和方法，可以共同探讨。

法*情

我们社区成立1年多，现在有高血压和糖尿病患者1400多人，由三个医生负责。三个医生平时还要承担日期常基本医疗，健康宣传，培训学习及马上开展的中老年人健康管理。由于我们区是全国试点社区医疗，上面抓得很紧，检查非常严。所以工作量非常重。
首先我们把慢性病患者进行分类：血压（血糖）控制在正常范围内和不正常的二类。
正常范围的一般一个月随访一次，如果患者觉得不方便来中心测，可以到附近诊所测也行。然后由护士电话随访，把收集资料直接上系统。一个血压（血糖）控制良好的患者，叫他每个月都跑来中心，就为测一个血压，确实很多不愿意来，没啥吸引力。
血压控制异常的半个月随访一次，一般由患者直接来中心测，调整药物，一般患者都愿意跑一趟。
如果有患者有事不能来中心，由医生上门随访。
其是由医生上门患者很少，这样也减轻医生负担。

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（1）你们社区对慢性病患者管理的分类还是相对比较简单，这样管理的也比较方便。我们社区采用的慢性病管理方法是分层分组管理，管理期间病人出现临床症状，将不定期转组。（2）三个社区医生负责管理的高血压病人和糖尿病人1400人，是否要填写高血压和糖尿病随访表，是否要录入慢病管理系统。三个社区医生根本无法完成如此沉重的工作量，可想工作效果。（3）管理的慢性病患者，除了年纪较大的患者，可以减少上门。但是来中心随访的患者又谁进行测压，是否中心的医务人员会按照慢性病管理上的随访表要求进行随访，如果单纯是测个血压，其实意义不大。重要的健康宣教没做，管理的意义也大打折扣。
       其实我们社区6个医生已经能管理3200个高血压病人，包括录入电脑及随访，也承担了社区其它的传染病、肿瘤、糖尿病等其它一些医疗工作，整体工作量来比你们的工作量大的多，辛苦更是不用说。可见社区工作任重道远，但我们应该充分发挥社区全科团队工作积极性。社区医生是最棒的！