认识自身免疫性胰腺炎

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1965年,法国人萨尔斯首次报告了一例合并有高球蛋白血症的胰腺炎,称之为胰腺早期硬化。此后的40年中,该病被冠以多个名称。1995年义田等提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的概念,并最终为大家接受。

     AIP是一种特殊类型的慢性胰腺炎,约占慢性胰腺炎的5%~6%,以胰腺肿大、血清球蛋白水平升高并有自身抗体存在、激素治疗有效为主要特点,胰腺病理可见大量淋巴浆细胞浸润及胰腺纤维化。AIP是由免疫机制介导的炎症性疾病,具体病因及发病机制目前尚不明确,相比于其他慢性胰腺炎,AIP的临床特点、影像学和组织学具有特征性表现。

   

    1. 临床特点

    　　血清IgG4水平升高诊断AIP的敏感性和特异性均在90%以上,IgG4的高低还与疾病活动性相关。

   

    　　临床表现 AIP患者以男性为多,发病年龄在30~70岁之间,诊断时的平均年龄为55岁。我院报告的11例AIP患者均为男性,年龄47~79岁,平均61.3岁。患者临床表现并不特异,少数甚至缺乏明显症状。多数患者因梗阻性黄疸就诊,我院11例患者中9例有黄疸,很多患者有体重下降,部分患者可以有腹痛或腹部不适,但很少有剧烈腹痛或急性胰腺炎发作。AIP常合并多种胰腺外表现,包括:硬化性唾液腺炎、硬化性胆管炎、腹膜后纤维化、甲状腺功能减低、肝门淋巴结肿大、间质性肺炎、肾小管间质性肾炎等。

    　　实验室检查AIP的发病与机体的免疫异常有关,实验室检查通常有免疫学异常发现。较为特征性的是血清γ球蛋白及IgG升高,其中血清IgG4水平升高对AIP具有诊断意义,其敏感性和特异性均在90%以上,此外,IgG4的高低还与疾病活动性相关。大约40%的AIP患者存在抗核抗体,还可检测到类风湿因子、抗乳铁转移蛋白抗体、抗碳酸脱水酶抗体、抗线粒体抗体等多种自身抗体。近半数的患者血清肿瘤标志物(糖类19-9)水平升高,治疗后可以降至正常,可能与梗阻性黄疸有关。另外,BT-PABA(一种人工合成肽)及血糖方面的检测常能发现胰腺外分泌及内分泌功能减低。

   

    2. 组织学特点

    　　胰腺导管周围大量炎性细胞浸润是AIP组织学的主要特点。

   

    　　AIP患者胰腺组织学改变的程度与病变范围存在很大差异。胰腺导管周围大量炎性细胞浸润是AIP组织学的主要特点,病变多数累及中、大叶间导管,疾病后期也有小导管受累。胰腺组织炎症可以十分局限或呈灶性分布,相邻区域炎症轻微甚至完全正常。炎性细胞往往包绕整个胰腺导管,使得导管上皮内折,呈星状(star-like)改变,造成管腔狭窄,随后导管周围纤维化可引起管壁增厚,进一步加重狭窄。炎症反应严重者可以累及腺泡实质,使得腺泡细胞最终被炎性细胞及纤维化替代,腺体的小叶结构消失。与其他病因的慢性胰腺炎不同,AIP一般没有假性囊肿形成,但疾病后期可以出现胰腺结石。

    　　胰头部炎症常累及胆总管远端,甚至肝门部胆管和胆囊,造成胆管壁和胆囊壁明显增厚。除胰胆管腔结构受累外,周围血管也可被累及,通常为小静脉血管炎,也可见闭塞性动脉炎。由于淋巴滤泡增生,胰胆区域周围的淋巴结可以增大。

   

    3. 影像学特点

    　　胰腺增大及胰管不规则狭窄(弥漫或阶段性)同时存在,对AIP的诊断有较强特异性。

   

    　　AIP具有特征性的影像学改变,其典型影像改变包括:胰腺增大及胰管不规则狭窄(弥漫或阶段性),二者同时存在对AIP的诊断有较强特异性。由于腺体基质水肿,胰腺弥漫增大者CT扫描可呈典型的“腊肠样”改变;胰腺实质的延迟强化是AIP的另一影像特征,与脾脏相比,动脉期胰腺密度较低,而延迟期密度进一步减低。由于AIP的炎症反应不会累及胰周脂肪,胰腺实质与周边脂肪间存在清晰的界限,因此无论动脉期还是延迟期,均可在胰腺周边见到呈“胶囊样”的清晰低密度边缘。

    　　目前ERCP直接造影仍然是评价胰管病变的最主要手段,磁共振胰胆管造影(MRCP)在AIP诊断中的价值至今尚无定论。AIP患者的胰管受累可表现为弥漫性或阶段性病变。局灶性AIP与胰腺癌鉴别存在一定困难,但与肿瘤性狭窄相比,炎性肿块往往造成胰管的长段狭窄,因此,早期的AIP诊断标准要求胰管狭窄的长度超过1/3,但深入研究发现,胰管的狭窄性病变将随着炎症发展过程逐渐进展,因而目前在AIP的诊断中不再强调胰管狭窄的长度。

    　　超声内镜(EUS)对于胰腺疾病的诊断具有得天独厚的优势,近年来其在AIP诊断中的作用日益受到关注,同时,EUS引导下的细针穿刺为获取胰腺组织细胞学结果提供了重要手段。我院对AIP患者进行EUS的研究发现,其特征性表现为:胰腺体积增大,形态饱满,实质回声明显降低;胰腺边缘波浪样;胰内段胆总管壁增厚,呈均匀的中低回声改变。

   

    4. 诊断和鉴别诊断

    　　免疫学指标异常(尤其是血清IgG4升高)、特征的影像学改变和对糖皮质激素的良好治疗反应是诊断的关键,有条件的话应获得病理学证据支持。

   

    　　AIP的诊断目前还没有国际统一的标准。2002年日本胰腺学会(JPS)首先提出了AIP的诊断标准,并引起广泛关注,关于AIP病例的报告随之大量增加。然而,通过对以往被误诊或未被识别的AIP病例的复习,发现某些病例并不能完全符合JPS的诊断标准,因而一些研究单位相继提出了各自的诊断标准,如韩国亚洲医疗中心的Kim诊断标准、美国梅尔医学中心提出的HISORt诊断标准。HISORt标准强调组织学改变,而JPS标准和Kim标准以影像学为诊断核心。我国目前还没有AIP的诊断标准,诊断有赖于临床医生对患者临床特点、实验室检查和影像学及病理学特点全面把握,需要和胰腺癌及其他原因导致的慢性胰腺炎进行鉴别。

    　　AIP对于激素治疗具有良好反应,正确、及时地诊断AIP可以避免不必要的胰腺手术,并能尽可能地保存胰腺功能。因此对于消化科医生而言,进一步认识AIP的发展规律,分辨其临床表现和形态学异常的特点,及早正确识别AIP具有重要意义。

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学习了