请教高手分析下；心跳骤停怎么回事

田****7

患者女，37Y，2009年元月2日，车祸导致脑外伤6小时，诊断：急性右侧额顶硬膜外血肿。查ECG正常，其他没有，11；45入手术室，BP118/78MMHG P100 次/分 R18次/分  浅昏迷。建立右下肢静脉通道，12；05诱导气管插管，生命体征平稳。12；25手术开始，13；05清除血肿约400ML，术见脑中线移位，同时，硬脑膜渗血，进一步探查矢状窦血管破，5分钟内出血约500ML，突然P从124降至62次/分，BP40/20MMHG停止手术，行CPCR，阿托品0。5MG，肾上腺素1MG，P88次/分，BP测不出，多巴胺IV。5分钟后给阿托品0。5MG，肾上腺素1MG，P60次/分，BP仍测不出，6分钟后病人心跳停了，我们是基层医院没有除颤器，术中输平衡液500ML，胶体（琥珀酰明胶）400ML。血没来得及配。分析结果：1，失血性休克2，急性脑水肿 3，重型颅脑损失。请高手指点什么地方不妥

b***u

有可能是矢状窦血管破致大量失血脑干短暂缺血或有脑干的出血,血容量也不足也没及时补足等都可致心跳骤停.

马***床

术中补液明显不够，这么重的进来就可以动脉血压监测

t****q

谈一下我的处理意见！
     就以“车祸伤6小时”为主诉！
    1、入室至少建一条中心静脉通道，行动脉穿刺；常规心电监护！
    2、测静脉压，抗休克补液，一般这种成年人至少在2000ml，晶胶比1：1.
    3、输血，外科医师讨厌我们输太多液体，有条件时一定的输血，防止颅内压过高，甘露醇滴注！
    4、上完麻醉后做一个血气分析、血糖，根据结果来调整参数。
    5、大失血时，来不及取血，可用胶体先维持血流动力学稳定。
  所以我认为应该是失血性休克；你有以下问题：
   1、补液太保守
   2、虽然没有除颤仪，你可以在停跳前可预防性使用利多卡因，
   3、你抢救成功后还是补液没有跟上，多巴胺只能暂时用。

y****8

1，中输平衡液500ML，胶体（琥珀酰明胶）400ML。总共才900ml，补液肯定不够。颅内血肿一般都有颅内高压（颅内压力跟血肿的大小有关）。而颅内高压有会导致血压高和心律慢。但颅脑外伤患者入院后，脑外科都会给予脱水，加上外伤的失血失液，所以在入室前都有血容量不足的。该患者BP118/78MMHG P100 次/分，血压不高，心律快，更加证明血容量不足了，可惜的是楼主没有注意到这些及注意调整输液的速度。
2，硬膜外血肿，当颅骨切开取出后，颅内压会骤降，血压多数都会下降，有些还是剧降，所以这时（还有硬膜下血肿切开硬膜清除血肿后）也应很注意心律血压的情况，并及时调整输液的种类和速度。
3，术前的失血失液+入院后脱水（可根据尿量）+头皮出血+血肿400ML+血窦出血500ml>900ml,粗略估计也在1500ml以上。而术中输液总量才900ml，有效循环血量严重不足；血压剧降不奇怪，心脏本身供血不足，想它工作也比较难。
4，血没来得及配。这说不过去。像脑外伤的就应该想到要输血的可能，在术前就应备血或配血。再说术前都有血容量不足的表现(BP118/78MMHG P100 次/分，血压不高，心律快），而不是在术中紧急时才叫配。远水救不了近火。就算没有拿到血，也可以即刻加快输液甚至加压输液。
5，脑外科手术，是要限制输液，但必须在能维持心血管稳定的情况下限制，而不是盲目的控制。现在患者血都丢的差不多了，又没有拿到血，还限制什么，加快输液是当前最好的，不过晶胶，当然晶胶的比例还是要注意一下。在术中，只要   需   要  ，多少液体都可以给，大不了输血后或术毕脱水嘛（是建立在需要的情况下，如这例开始的补液需要及术中的救命需要）。
补充：脑外伤或颅内出血的患者入院后常规是利尿的，入室时很可能有电解质的异常，不排除有低钾，低钙的可能，而我们得到的验血结果是在利尿前抽的（入院时也有血液浓缩的可能），其结果就未必能反应入室时的情况；入室经过扩容后，RBC/HB/HCT/电解质可能又会被稀释，数值可能更低，因此入室后和术中有必要时可抽血急查。而该病例中，楼主没有提供，不知道没查还是结果没出来；即使情况再紧急，在术前检查和准备的同时抽血也并不难吧；如果结果没回来或没空那，就打电话到化验室询问，需要较长时间检查的可请化验室医师在有结果后回复电话。在不然，入室后即刻抽血急查。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-1-3 09:07 编辑 ]

无*草

版主讲得很详细啦.血肿400ML+血窦出血500ML+其他>1000ML不止,血容量不足,血压鄹降导致这种结果就不奇怪了.我一般都要求护士开通2~3条静脉,有同事和时间最好穿深静脉,输液快,又可测压.基本两条静脉快速输液到打开颅骨或脑膜时也差不多有2~3000ML液体了.但还时常碰到血压剧降的.
我碰到两例矢状窦大出血,一例血压剧降,加快输液输血后没事,另一例还有心跳鄹停,由于有5~6处破口,无法止住血,最后是抢救无效,遗憾.

z****1

，失血性休克

无**岱

分析的精彩！

z****h

又多点见识

l***r

分析的精彩！学习了。

四**胜

太精彩了， 学习

寒*水

对于这个病人。我的意见：
1：监测：1）有条件可以进行动脉穿刺；当然在基层和许多二甲都是没有开展，硬膜外出血也不是一定就需要动脉穿刺，2）：中心静脉穿刺：这个比较多地方开展，一般都最好穿一个。估计术中出血较多的，或者手术者技术不是太好的。可以快速补液，也可以随时监测中心静脉压，3）：心电监测，血氧，这些常规都有
2：术前准备：虽然脑硬膜外出血一般不会太大。但其实和外科技术成熟也是有很大关系。并且病人经脱水后病人的血容量是不够的，但因颅内高压作用，病人血压会正常甚至是偏高。当开颅减压后就容易出现血压骤降。所以应该准备好血；输不输则看术中情况再定；
3：准备好快速补液的路径；如果没有开展中心静脉的则起码要开放两条16G外周静脉。
3：术中处理：这个病人处理存在失当；因为病人的血容量不足，已经出现了心律升高到124次/分的代偿状态，麻醉者应该加快补充液体：更主张输入胶体液：如贺斯，或血定安。为减轻脑水肿，应避免输入糖液；晶体则可输林格氏液。至于输血；现在考虑到血源的不足和输血的弊端。一般都是以血红蛋白8g为界，老人为10g （不输也应化验室备好着）；但纠正血容量则不能含糊，可以补充**，量则可根据中心静脉压及手术的出血量来定。
4：这个病人我是认为主要是因为在血容量不足的情况下出现手术瞬间大出血所致血压骤降。出现心跳聚停。

[ 本帖最后由 寒江水 于 2009-1-16 20:10 编辑 ]

f****7

见识了。我同意大家的失血性休克。虽然是基层医院，但静脉通道是可以多建立几个的，虽然使用了升压药，当血容量不足的情况下，升压药物是无法起作用的。但要说明的是，脑外伤的病人情况都是很危重的，病情的变化也很迅速。对病情要估计充分，以防以外发生。

c****n

受益匪浅 谢谢分享各自的经验

h****9

:handshake   高手就是高手  太精彩了

x****0

准备不足,忙中出乱,应该汲取教训

细*

分析的好，学习了！

x****5

向各位学习了。这样的病人是不是术前应该做好输血准备哦，这样的病人也比较危险。

梅*人

没有精钢钻，就不要揽瓷器活。毕竟生命对于每个人来说只有一次，处理如此仓促、准备不够充分。

刹**剑

:lol: 学习了，谢谢版主和各位高人

登*

分析的精彩。

w****i

作手术作为高手应该知道手术的风险而采取预防措施哟
你的手术做法是有问题的哟
1.你补液太少了，应该仔细计算哟，你没有计算哟，作为基层医院你可以多开放静脉通道哟。而你没有采取措施哟
2.你的血管和性药物用法有问题哟，作为失血性休克的病人抗休克治疗应该是麻醉医师最拿手的哟，我建议你在应该按照补液原则哟，晶体和胶体为1：1或2:1,血管和性药物的运用，你应该好好学习哟。
3.你们手术医师也有问题哟，既然知道手术可能会出血较多，应该术前备有血哟，

u**y

真长见识
:handshake

h****2

我觉得主要是你们手术医生的问题，通过CT可以估计颅内血肿量，其实麻醉医师自己也可以算出来的，当病人还在外科时就要求备血，我们通常都是这么做的。还有给你个建议，只要是全麻插管病人，至少保留2条静脉通道，不要怕麻烦，如果能监测CVP是最好了，可以根据情况调整输液速度和量。当然作为基层医院，CVP可能无法做到。像这种情况，麻醉方式最好就是深肌松，浅全麻，可以减少麻药对循环的干扰。

y****7

我们这做开颅手术时一般都是常规备血的，建至少两个静脉通路。
汲取了楼主的教训，又增加经验了。

x****4

分析得很透彻，学习了。

仁**2

学习啦

早****迷

受教了!

神***1

支持各位的发言

李*江

同意斑竹观点,又增加不少知识,谢谢!