心肺腹体格检查

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心、肺、腹体格检查及神经系统检查培训材料
（诊断学第六版）  
第五章 胸部及肺检查
第一节  胸部的体表标志
胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成，骨骼结构见图2-5-1。其前部较短．背部稍长。胸部检查除采用常规的一般物理检查外，
目前已广泛应用于临床的检查方法有X线检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至可以作出病
因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和哕音等等，却不能从上述的这些检查中反映出来，因此，这些检查方法至今尚未能完全取代一般
的物理检查。胸部基本的物理检查临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。
    传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊和触诊的倾向，又可避免重要体征的
遗漏。
第一节  胸部的体表标志
  胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的即是判断这些脏器的生理、病理状态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意义。藉此可明确地反应和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。
一、骨骼标志
    胸骨上切迹(suprastemalnotch)：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
    胸骨柄(manubriumstemi)：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨
端相连接，下方则与胸骨体相连。
    胸骨角(stemnal  notch)：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约Scm，由胸骨柄与胸骨体的连接
处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。
胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。
    腹上角：为左右肋弓(由两侧的第7-10肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角(infrastemal  angle)，相当于横膈的穹窿部。正常约70 -110，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
剑突(xiphoidprocess)：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大的差异。
    肋骨(db)：共12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1-7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第8—10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11-12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋(freeribs)。
    肋间隙(intercosta]space)：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙，其余以此类推。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。
    肩胛骨(scapula)：位于后胸壁第2-8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
    脊柱棘突(spinousprocess)：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其
下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
    肋脊角(costalspinalande)：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
二、垂直线标志
    前正中线(anteriormidline)：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。
    锁骨中线(midclavicularline)(左、右)：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。
    胸骨线(sternalline)(左、右)：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
    胸骨旁线(parastemal line)(左、右)：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。
    腋前线(anterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
    腋后线(posterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
    腋中线(midaxillaryline)(左、右)：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
    肩胛线(scapular line)(左、右)：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
    后正中线(posteriormid line)：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
               三、自然陷窝和解剖区域
腋窝(axillary fossa)(左、右)：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
胸骨上窝(suprastemal fossa)：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
锁骨上窝(supraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
锁骨下窝(infraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肩胛上区(supraseapular region)(左、右)：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
    肩胛下区(idls8capularregion)(左、右)为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
    肩胛间区(interscapular region)(左、右)为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。
四、肺和胸膜的界限
气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸廓内，在平胸骨角即胸椎4、5水平处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分别进入相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊(图2-5。3)。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。
肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。
    肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1／3与内1／3交界处。
    肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。
    肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4-6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。
    肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。
    叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙，右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘(图2-5-4)。
胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜(visceral pleum)，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜(parietal pleura)。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔。胸膜腔，内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦(sinusphrenicocostalis)，约有二三个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。
第二节  胸壁、胸廓与**
一、胸    壁
    检查胸壁(chestwall)时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结合骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。    ：
    1．静脉  正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。    ’
    2．皮下气肿  胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿(subcutaneousemphysema)。以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。
    3．胸壁压痛  正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。
    4．肋间隙  必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。
二、胸廓
    正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
常见的胸廓外形改变有：
1.        扁平胸(nalchest)  为胸廓呈扁平状，其前后径不及
右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
    2. 桶状胸(ban'elchest)  为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45’。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。
    3．佝偻病胸(rachiticchest)  为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠(rachitierc risary)。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟’(Hanrriso‘s，groove)。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸(furnnelchest)。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷，称为鸡胸(pigeonchest)。
    4．胸廓一侧变形  胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。
  5．胸廓局部隆起  见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到骨摩擦音。
  6．脊柱畸形引起的胸廓改变  严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等
三、乳    房
    正常儿童及男子**(breast)一般不明显，**位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性**在青春期逐渐增大，呈半球形，**也逐渐长大呈圆柱形。
    **的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查**外，还应包括引流**部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。
    (一)视诊
1、 对称性(symmetry)  正常女性坐位时一般情况下两侧**基本对称，但亦有轻度不对称者，此系由于两侧**发育程度不完全相同的结果。一侧**明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧**明显缩小则多因发育不全之故。
2．表观情况(superficialappearance)  **皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛，可予鉴别。**肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此外，还应注意**皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。
    **水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。炎症水肿由于炎症**使毛细血管通透性增加，血浆渗出至血管外，并进入细胞间隙之故，常伴有皮肤发红。**皮肤水肿应注意其确切部位和范围。
    孕妇及哺乳期妇女**明显增大，向前突出或下垂，乳晕(areola)扩大，色素加深，腋下丰满，**皮肤可见浅表静脉扩张。有时**组织可扩展至腋窝顶部，此系**组织肥大，以供哺乳之故。
    3．**(nipple)，必须注意**的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻(inver-sion)。**回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为乳癌。**出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所弓I起，但亦见于乳癌的患者。**分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时**及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。    •
    4．皮肤回缩(skinretraction)  **皮肤回缩可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区域**表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注意，如无确切的**急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。
    为了能发现早期**皮肤回缩的现象，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、**悬韧带拉紧的上肢动作；如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋部等，均有助于查见**皮肤或**回缩的征象。
    5. 腋窝和锁骨上窝  完整的**视诊还应包括**淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。
    (二)触诊
**的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。
触诊**时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头推高肩部使**能较对称地位于胸壁上，以便进行详细地检查。以**为中心作一垂直线和水平线，可将**分为4个象限，便记录病变部位。，    ．
    触诊先由健侧**开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在**上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧**时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅人深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊**。以向样方式检查右侧**，但沿道时针方向进行，触诊**时应着重注意有无红肿、热痛和包块。**有无硬结、弹性消失和分泌物。
    正常**呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响**触诊的感觉，青年人**柔软，质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。**是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。月经期**小叶充血，**有紧张感，月经后充血迅即消退。妊娠期**增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。触诊**时必须注意下列物理征象。
    1．硬度和弹性(consistency and elasticity)  硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。此外，还应注意**的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。
  2．压痛(tendemess)  **的某一区域压痛提示其下有炎症存在。月经期**亦较敏感，而恶性病变则甚少出现压痛。
  3，包块(masses)  如有包块存在应注意下列特征。
‘  (1)部位(location)：必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方法是以**为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述。此外还应作出包块与**间距离的记录，使包块的定位确切无误。
    (2)大小(size)：必须描写其长度、宽度和厚度，以便为将来包块增大或缩小时进行比较。
    (3)外形(contour)：包块的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。
    (4)硬度(consistency)：包块的硬软度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或极硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。
    (5)压痛(tenderness)：必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。
    (6)活动度(mobility)：检查者应确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构。大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期，其他结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。
    **触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为**炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。
    (三)**的常见病变
    1，急性乳腺炎  **红、肿、热、痛，常局限于一侧**的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。
2，乳腺肿瘤  应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，**常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有+定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。
男性**增生长常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。
第三节  肺 和 胸 膜
    检查胸部时患者一般采取坐位或仰卧位，脱去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。
室内环境要舒适温暖，因寒冷诱发肌颤，往往造成视诊不满意或听诊音**扰。良好的光线，十分重要。当卧位检查前胸壁时，光线应从上方直接照射在患者前面，而检查后胸壁时，光线可自上方投射在患者的背面，检查两侧胸壁时，可用同样的光线，检查者将患者由前面转向后面时进行检查。肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四个部分。
                                  一、视    诊
    (一)呼吸运动   
    健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，此系通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出C02，使呼吸变深变慢。此外，肺的牵张反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或心力衰竭时肺充血，呼吸可变得浅而快。另外，呼吸节律还可受意识的支配。
    呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，空气经上呼吸道进入肺内。一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml。呼气为，被动运动，此时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体随之呼出。因此，吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈肌收缩使腹部向外隆起，而呼气时则前部肋骨向下内方移动，膈肌松弛，腹部回缩。正常男性儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物等。反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。
    呼吸困难(dyspnea)的**可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸。转卧或折身呼吸(trepopnea)和平卧呼吸(platypnea)三种。引起呼吸困难的疾病很多，了解各种疾病引起呼吸困难的特点及其伴随症状有助于诊断和鉴别诊断。引起呼吸困难的常见疾病及其呼吸困难的表现特点和伴随症状。Litten现象，又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象，检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动之故。正常膈肌移动范围为6cm，其临床意义与肺下界移动度相同。
(二)呼吸频率  
  正常成人静息状态下，呼吸为16-18次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。
  1．呼吸过速  指呼吸频率超过20次／分而言。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次／分。
  2．呼吸过缓  指呼吸频率低于12次／分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。   
  3．呼吸深度的变化  呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部
疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸，因此细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿；以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库什摩(Kussmaul)呼吸。
(三)呼吸节律   
    正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现
各种呼吸节律的变化。
   1.潮式呼吸  又称陈施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深转为浅慢，随之出现一段呼吸，暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长
30s至2min，暂停期可持续5-30s，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的过程。   
   2.间停呼吸  又称毕奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
    以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳潴留至一定程度时，才能**呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、**中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。   
  3.抑制性呼吸  此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
  4.叹气样呼吸  表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

                                   二、触    诊
  (一)胸廓扩张度
    胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，应该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。                           
(二)语音震颤
    语音震颤(vocalfremitus)为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤，根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外两侧交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核。
(三)胸膜摩擦感
    胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及，应该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。必须注意，当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。
                                 三、叩    诊
  (一)叩诊的方法
  用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。
  1．间接叩诊(indirectpercussion)  检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲
叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。该法目前应用最为普遍。
  2．直接叩诊(directpercussion)  检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线．自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜，以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上，每次叩击2-3下，正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。
  (二)影响叩诊音的因素
    胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，**较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。
胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界，叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。   
   (三)叩诊音的分类
    胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方面具有各自的特点。
    (四)正常叩诊音
    1．正常胸部叩诊音  正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、
胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊，右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube's鼓音区。
    2．肺界的叩诊
(1)肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法是：自斜方肌前缘
中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人。
(2)肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左
肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。
(3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8
肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
    3．肺下界的移动范围  即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是：首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6-8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度亦消失。
4．侧卧位的胸部叩诊  侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱；此外，因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧**对叩诊音的影响。
    (五)胸部异常叩诊音
    正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示
肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液，胸膜增厚等病变，叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音(hyperresonance)。肺内空腔性病变如其腔径大于3-4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音。当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。此外，胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音。若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连者，患者取坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为曲线。该线的形成，一般认为系由于胸腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故。在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区，称为Garland三角区。同样，叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区，称为Skoda叩响，该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致。 此外，在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为Grocco三角区。该区系由Damoi曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成，三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定。此三角形浊音区系因患侧积液将纵隔移向健侧和积液充盈的胸膜窦向健侧移动所形成。

四、听    诊
    肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。
  (一)正常呼吸音
  正常呼吸音(normalbreathsound)有以下几种：
  1．气管呼吸音(trachealbreathsound)  是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，
吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。因不说明临床上任何问题，一般不予评价。
  2．支气管呼吸音(bronchialbreathsound)  为吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍流
所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha'’的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。
正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。   
    3．支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)  为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。
    4．肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)  是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的‘fu-fu'’声，在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声而已。正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下；脂肪较少之故。儿童的肺泡呼吸音较老年人强，因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的肺泡弹性则较差。肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如**下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外，矮胖体型者肺泡呼吸音亦较瘦长者为弱。
  （二)异常呼吸音
    异常呼吸音(abnormalbreathsound)有以下几种：   
    1．异常肺泡呼吸音  
    (1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部，单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等；③支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
    (2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；③血液酸度增高，**呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
    (3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等，均可引起呼气音延长。
    (4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheelbreathsound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。
    (5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。
    2．异常支气管呼吸音  如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由下列因素引起。   
    (1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。
    (2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。   
    (3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。
3，异常支气管肺泡呼吸音  为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
    (三)罗音
    罗音(crackles，rales)是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)，该音正常情况下并不存在，故非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种
    1．湿啰音(moistcrackles)  系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubblesound)。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音的特点：湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失.
   2．干罗音 系由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等
    (1)干罗音的特点：干罗音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300-500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干罗音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干罗音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。
    (2)干罗音的分类：根据音调的高低可分为高调和低调两种。①高调干罗音(sibilantwheezes)：又称哨笛音。音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi'’声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。②低调干罗音(sonorouswheezes)：又称鼾音。音调低，其基音频率约为100-200Hz，呈**声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管。发生于双侧肺部的干罗音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干罗音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。
    (四)语音共振
    语音共振(vocalresonance)的产生方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁、由听诊器听及，
正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。在病理情况下，语音共振的性质发生变化，根据听诊音的差异可分为以下几种。
    1．支气管语音(bronchophony)  为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震
颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。
    2．胸语音(pectoriloquy)  是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，
容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出。
    3．羊鸣音(egophony)  不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检查者说“yi-yi-yi”音，低调干罗音：响亮，低调，粗糙的响声，犹如鼾声，最常于吸气相或呼吸相连续听及；可因咳嗽后消失(常因粘液积聚于气管或大的支气管中所致)胸膜摩擦音：干性，摩擦性或刺耳的声音，常因胸膜面炎症引起；于吸气相或呼气相听及，在前侧胸膜面最响亮往往听到的是“a-a-a”，则提示有羊鸣音的存在。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。
    4．耳语音(whispered)  嘱被检查者用耳语声调发“yi,yi,yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。故对诊断肺实变具有重要的价值。
    (五)胸膜摩擦音
    正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音(pleuralfrictionmb)。其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。反之，肺尖部的呼吸动度较胸廓下部为小，故胸膜摩擦音很少在肺尖听及。胸膜摩擦音可随**的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。当纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
        五、胸部和肺部体格检查的步骤和主要内容
                     胸部检查的步骤和主要内容
1.        胸廓检查，从前至后，注意胸廓表面标志大小和形状      5.  胸廓的触诊
（前后径和左右径比较）                                   对称性
对称性                                                  胸廓的扩张度
皮肤颜色                                                搏动
浅表静脉形态                                            触觉如捻发感、摩擦感、震动感
肋骨突出                                               触觉震颤
2.        呼吸                                               6.  胸廓直接或间接叩诊，两侧比较
频率                                                   膈肌移动度
节律和形式                                             叩诊音强度、音调、时限和性质
3.        胸廓呼吸运动度                                    7.  胸部听诊用鼓形听诊器，从肺尖到肺底两侧
   对称性                                               比较，正常呼吸音的强度、音调、时限和性质
膨隆                                                异常呼吸音（湿啰音、干罗音、摩擦音）
辅助呼吸机的动用                                    语音共振
4.  注意呼吸时有无可闻及的声音（如喘鸣）


         心 脏 检 查
心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，许多患者在详细地询问病史的基础上，通过认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。即使在现代医学高度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天，心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考。同时，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要地是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，进而掌握这一临床技能。另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现。在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个**进行检查。心脏检查时，一方面注意采取视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的检查方法加以判断。
一、视    诊
  患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解胸前区有无隆起和异常搏动等。
  (一)胸廓畸形
  正常人胸廓前后径、横径应基本对称，注意与心脏有关的以下几种胸廓畸形情况：
  1．心前区隆起  多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。常见胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大。少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。位于胸骨右缘第二肋间其附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。
  2．扁平胸  患者前胸扁平，常伴胸椎生理弧度消失。该类患者的心脏受胸廓容积限制，可导致假性心脏增大。
  3．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形  一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。
  (二)心尖搏动
心尖搏动(apicalimpulse)主要由于心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位,形成心尖搏动。正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm
1，心尖搏动移位  心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。
(1)生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，搏动向上外移，可在第四肋间左锁骨中线外。若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。
(2)病理性因素：有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)。心脏本身的因素有：①左心室增大：使心尖搏动向左向下移位，可见于风湿性心瓣膜病的咏瓣关闭不全；②右心室增大：使心尖搏动向左移位，甚至略向上，是由于正常右心室处心室的右后方，当增大时，由于胸骨的限制使心脏顺钟向转位，往左移位所致，可见于风
心瓣膜病的二尖瓣狭窄；③左、右心室均增大：心尖搏动也向左下移位；但常伴有心浊音两侧扩大。④先天性右位心：心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。心脏以外的因素有：①纵隔移位：一侧胸膜粘连、增厚或肺不张等，可使纵隔向患侧移位，心尖搏动也随之心脏移向患侧，若一侧胸腔积液或气胸等则心脏移向健侧，心尖搏动也随健侧移位；②横膈移位，病理情况下如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，横膈抬高可使心脏横位，以致心尖搏动向左外侧移位，相反，横膈下移可使心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达肋间，如严重肺气肿等。
2，心尖搏动强度与范围的改变  也受生理和病理情况的影响。
生理情况下，胸壁肥厚、**悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动之增强。病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，如高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或肥厚心功能代偿期。然而，心尖搏动减弱除考虑心肌收缩力下降外，尚应考虑其他因素影心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。其他造成心尖搏动减弱的心脏因心包积液、缩窄性心包炎；心脏以外的病理性影响因素有：肺气肿、左侧大量胸水或气
由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱等。 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘泛粘连。另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使室向后移位也可引起负性心尖搏动。

(三)心前区搏动
1．胸骨左缘第3-4肋间搏动  当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大征象。
2．剑突下搏动  该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况前者可见于右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的
有二种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是
平放，从剑突下向上压人前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。   
3．心底部搏动  胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
                           二、触    诊
心脏触诊除可进一步确定视诊检查的心尖搏动和心前区异常搏动的结果外，尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补效果。触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。
(一)心尖搏动及心前区搏动
触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别。另外，心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊以确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。
(二)震颤
震颤(thrill)为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损)，其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期、舒张期或连续性)，最后分析其临床意义。在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。触诊有震颤者，多数也可听到响亮的杂音。但是，通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感，对于某些低音调的舒张期杂音(如二尖瓣狭窄)，该杂音不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。
(三)心包摩擦感
多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾**或呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。
                           三 叩    诊
用于确定心界大小及其形状。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分，心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分则呈绝对浊音。通常相对浊音界反应心脏的实际大小。但是，在早期右心室肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大；心包积液量较多时，绝对及相对浊音界较为接近。因此，注意分辩这两种心浊音界有一定的临床意义。
（一）叩诊方法
叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如某种原因受检者取坐位时板指与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种**时两种心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，以免得出的心界范围小于实际大小。
(二)叩诊顺序
通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2－3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
(三)正常心浊音界
正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
(四)心浊音界各部的组成   
心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心室交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
(五)心浊音界改变及其临床意义
心浊音界改变受心脏本身病变和心脏以外因素的影响。1 心脏以外因素  可以造成心脏移位或心浊音界改变，如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致的横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。2 心脏本身病变  包括房室增大与心包积液等。(1)左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等。(2)右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。(3)左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大，左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。(5)升主动脉瘤或主动脉扩张，胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。(6)心包积液：心界向两侧增大，其相对浊音界和绝对浊音界几乎相同，同时心浊音界随**而改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽，为心包积液的特性体征。
                        
四、听诊
心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法。听诊需注意心律、心律、心音、心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。听诊时，患者多取卧位或坐位。然而，对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；对有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。另外，具备一副高质量的听诊器有利于获得多和更可靠的信息，其中钟型体件适合于听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型件能滤过部分低音调声音而适用于听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。
（一）        心脏瓣膜听诊区
    心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导致体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有5个听诊区。它们分别为：1.二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；2.肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；3.主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；4. 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；5.三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构及位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏形态和位置发生改变时，需根据心脏形态改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。
（二）        听诊顺序
对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医生也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。
（三）听诊内容
听诊内容包括心律、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
1．心律(heartrate)  指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心律范围为60-100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次／分以上。凡心律超过100次／分，婴幼儿心律超过150次／分称为心动过速。心律低于60次／分称为心动过缓。心动过速与过缓可为短暂性或持续性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。
2．心律(cardiacrhythm)  指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心律增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩(prematurebeat)和心房颤动(atrialfibrillation)。期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，例如连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推。心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心律，后者称脉搏短绌(pulsedeficit)，产生的原因是过早的心室收缩(心室内仅有少量的血液充盈)不能将足够的血液输送到周围血管所致。心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明称特发性。   
3．心音(heartsound)  按其在心动周期中出现的先后次序，可依次命名为第一心音(6nt
heartsound，S1)，第二心音(secondheartsound，S2)，第三心音(thirdheartsound，S3)和第四心音(fourthheartsound，S4)。通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，多数属病理性。(1)第一心音：提示心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0．02-0．04s。心音图上可见第一心音由四种成分组成，其中第一和第四成分为低频低振幅的振动，第二、三成分为较高频率和振幅的振动，后两成分为第一心音的主要成分也是其可听到的成分。第一心音的产生机制多认为是瓣膜起源学说，是由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1的第二成分而三尖瓣的关闭产生S1的第三成分。其他如半月瓣的开放等因素也参与第一心音的形成。通常上述成分不能被人耳分辨，听诊仅为一个声音。第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s，)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。(2)第二心音：提示心室舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。心音图上第二心音也由四个成分组成，其中第二成分为较高频率和较高振幅的振动，是第二心音可听到的成分。第二心音第二成分的产生原因通常认为是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。其他如房室瓣的开放等因素也参与第二心音的形成。第二心音第二成分还可分为二个部分，主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣部分，肺动脉瓣关闭在后，形成该音的肺动脉瓣部分。同样这些成分不能被入耳所分辨，听诊仅为一个声音。第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约0．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。(3)第三心音：出现在心室舒张早期、快速充盈期之末，距第二心音后约0．12-0．18s。产生原因多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和**肌突然紧张、振动所致。第三心音的听诊特点是轻而低调，持续时间短(约0．04s)，局限于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚。正常情况只在部分儿童和青少年中听到。(4)第四心音：出现在心室舒张末期，约在第一心音前0．1s(收缩期前)。一般认为S4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构(瓣膜、瓣环、腱索和**肌)突然紧张、振动有关。这种低频低振幅振动通常在病理情况下听到，在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相。通常情况下，第一和第二心音的判断并无困难：①S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响；②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。但是，在复杂的心律失常时，往往需借助于下列几点进行判别：①心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便；②当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2节律，进而确定心尖部的S1和S2。
     4．心音的改变及其临床意义
    (1)心音强度改变：除肺含气量多少、胸壁或胸腔病变等心外因素和是否心包积液外，影响心音强度的主要因素是心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜的结构、活动性等。
    1)第一心音强度的改变：主要决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影响。①Sl增强：常见于二尖瓣狭窄。由于心室充盈减慢减少，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成瓣膜关闭振动幅度大，因而S1亢进。但是，二尖瓣狭窄时如果伴有严重的瓣叶病变，瓣叶显著纤维化或钙化，使瓣叶增厚、僵硬、瓣膜活动明显受限，则S1反而减弱。另外，在心肌收缩力增强和心动过速时，如高热、贫血、甲状腺功能亢进等均可使S1增强。②S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全。由于左心室舒张期过度充盈(包括由肺静脉回流的血液加（收缩期返流入左房的血液），使二尖瓣飘浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，因而S1减弱。其他原因如心电图P-R间期延长、主动脉瓣关闭不全使心室充盈过度和二尖瓣位置较高，以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均可致S1减弱。③S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。前者当两次心搏相近时S1增强，相距远时则S1减弱；后者当心房心室几乎同时收缩时S1增强，又称“大炮音”(csnnonsound)，其机制是当心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后(心电图上表现为QRS波接近P波出现)，心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使S1增强。
    2)第二心音强度的改变：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响S2的主要因素。S2有两个主要成分即主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣成分(P2)，通常A2在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清晰。一般情况下，青少年P2>A2，成年人P2=A2，而老年人P2<A2。①S2增强：体循环阻力增高或血流增多时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣成分(A2)增强或亢进，可呈高调金属撞击音；亢进的A2可向心尖及肺动脉瓣区传导，如高血压、动脉粥样硬化。同样，肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S2的肺动脉瓣成分(P2)亢进，可向胸骨左缘第3肋间传导，但不向心尖传导，如肺心病、左向右分流的先天性心脏病(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等)、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。②S2减弱：由于体循环或肺循环阻力降低、血流减少、瓣膜病变时均可分别导致第二心音的A2或P2减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄。
    (2)心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也
弱，S1、S2极相似，可形成“单音律”。当心律增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。
    (3)心音分裂(splittingofheartsounds)：正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与
两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0．02-0．03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03s，上述时间差不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。
5．额外心音：指在正常S1、S2之外听到的病理性附加音，与心脏杂音不同。
  (1)舒张期额外心音   
  1)奔马律(galloprhythm)：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的
心律增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。按其出现时间的早晚可分三种：①舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)：最为常见，是病理性的S3，常伴有心律增快，与S1和S2的间距相仿，听诊音调低、强度弱，又称第三心音奔马律。它与生理性S3的主要区别是S3见于健康人，尤其是儿童和青少年，在心律不快时易发现，S3与S2的间距近于S1与S2的间距，且在坐位或立位时S3可消失。一般认．为S3奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全时。根据S3奔马律不同来源又可分为左室奔马律与右室奔马律，以左室占多数。听诊部位为左室奔马律在心尖区或其内侧，呼气时响亮；右室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时响亮。②舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S4出现的时间，为增强的S4。该奔马律的发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。听诊特点为音调较低，强度较弱，距S2较远，较接近S1(在S1前约0．1s)，在心尖部稍内侧听诊最清楚。③重叠型奔马律(summationgallop)：为舒张早期和晚期奔马律在快速性心律或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起，使此额外音明显增强。当心律较慢时，两种奔马律可没有重叠，则听诊为4个心音，称舒张期四音律，常见于心肌病或心力衰竭。
  2)开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，位于第二心音后0．07s，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流人左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音。听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
  3)心包叩击音(pericardialknock)：见于缩窄性心包炎，在S2后约0．09—0．12s出现的中频、较响而短促的额外心音。为舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音，在胸骨左缘最易闻及。
  4)肿瘤扑落音(tumorplop)：见于心房粘液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后约0．08-0．12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随**改变。为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰心室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。
   (2)收缩期额外心音：心脏在收缩期也可出现额外心音，可分别发生于收缩早、中或晚
期，临床意义相对较小。
  1)收缩早期喷射音：又称收缩早期喀喇音(click)，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S3后约0．05-0．07s，在心底部听诊最清楚。其产生机制为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，以及在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致。根据发生部位可分为肺动脉收缩期喷射音和主动脉收缩期喷射音。①肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。②主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区听诊最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。
  2)收缩中、晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)：高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka－Ta样声音，在心尖区及其稍内侧最清楚，改变**从下蹲到直立可使喀喇音在收缩期的较早阶段发生，而下蹲位或持续紧握指掌可使喀喇音发生时间延迟。喀喇音出现在S1后0．08s者称收缩中期喀喇音，0．08s以上者为收缩晚期喀喇音。喀喇音可由房室瓣，多数为二尖瓣，在收缩中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索酌突然拉紧产生震动所致，这种情况临床上称为二尖瓣脱垂。由于二尖瓣脱垂可造成二尖瓣关闭不全，血液由左室返流至左房，因而部分二尖瓣脱垂患者可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征。   
   (3)医源性额外音：由于心血管病治疗技术的发展，人工器材的置人心脏，可导致额外心音。常见的主要有二种：人工瓣膜音和人工起搏音。
  1)人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，
音调高、响亮、短促。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而关瓣音则仅在心底部闻及。
  2)人工起搏音：安置起搏器后有可能出现二种额外音：①起搏音：发生于S1前约0．08-
0．12s处，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。为起搏电极发放的脉冲电流**心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。②膈肌音：发生在S1之前，伴上腹部肌肉收缩，为起搏电极发放的脉冲电流**膈肌或膈神经引起膈肌收缩所产生。  
6．心脏杂音  心脏杂音(cardiacmurmurs)是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。
    (1)杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
    1)血流加速：血流速度越快，就越容易产生漩涡，杂音也越响。例如剧烈运动、严重贫
血、高热、甲状腺功能亢进等，使血流速度明显增加时，即使没有瓣膜或血管病变也可产生杂音，或使原有杂音增强。
    2)瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。如二
尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄等。此外，也可由于心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄，血流通过时也可产生漩祸，形成湍流而出现杂音。
    3)瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变(畸形、粘连或穿孔等)形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全，血液返流经过关闭不全的部位会产生漩涡而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。如主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣区舒张期杂音，高血压性心脏病左心室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区收缩期杂音。
    4)异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，血流经过这些异常通道时会形成漩涡而产生杂音。
    5)心腔异常结构：心室内**肌、腱索断裂的残端漂浮，均可能扰乱血液层流而出现杂音。
    6)大血管瘤样扩张：血液在流经该血管瘤(主要是动脉瘤)时会形成涡流而产生杂音。
    (2)杂音的特性与听诊要点：杂音的听诊有一定的难度，应根据以下要点进行仔细分辨并分析。   
    1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关，如杂音在心尖部最响，提示
二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变；
如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺损等。杂音的传导方向也有一定规律，如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则局限于心尖区。由于许多杂音具有传导性，在心脏任何听诊区听到的杂音除考虑相应的瓣膜病变外，尚应考虑是否尤其他部位传导所致。一般杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质仍保持不变。可将听诊器自某一听诊区逐渐移向另一听诊区，若杂音逐渐减弱，只在某一听诊区杂音最响，则可能仅是这一听诊区相应的瓣膜或部位有病变，其他听诊区的杂音是传导而来的。若移动时，杂音先逐渐减弱，而移近另一听诊区时杂音有增强且性质不相同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。
2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反应不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音(收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音)。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性，应注意鉴别。  
3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样(雷鸣样)、机器样、喷射样、叹气样(哈气样)、乐音样和鸟鸣样等。不同音调与音色的杂音，反应不同的病理变化。杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音，常指示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
    4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。
    5)**、呼吸和运动对杂音的影响：采取某一特定的**或**改变、运动后、深吸气或呼气、屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。①**：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显，前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。此外，迅速改变**，由于血流分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度，如从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。②呼吸：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全。如深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作(Valsalva动作)时，胸腔压力，增高，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强。③运动：使心律增快，心搏增强，在一定的心律范围内亦使杂音增强。
    (3)杂音的临床意义：杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值，但是，有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。根据产生杂音的部位有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂音；根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音(包括无害性杂音)。器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变存在，而功能性杂音包括：①生理性杂音；②全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音(如甲状腺功能亢进使血流速度明显增加)；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音。后者局部虽无器质性病变，但它与器质性杂音又可合称为病理性杂音。应该注意的是，生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。根据杂音出现在心动周期中的时期与部位，将杂音的特点和意义分述如下：
1)收缩期杂音：二尖瓣区：①功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度2／6级，时限短，较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2~3／6级，时限较长，可有一定的传导。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度在3／6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1并向左腋下传导。主动脉瓣区：①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。②器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。肺动脉瓣区：①功能性：其中在青少年及儿童中非常多见生理性杂音，呈柔和、吹风样，强度在2／6级以下，时限较短。心脏病理情况下的功能性杂音，为肺瘀血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，杂音强度较响，P2亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。②器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度在3／6级以上，常伴有震颤且P2减弱。三尖瓣区：①功能性：多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄、肺心病，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3／6级以下，可随病情好转，心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。②器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。其他部位：①功能性：在胸骨左缘第3、4肋间，部分青少年中可闻及生理性(无害性)杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音1-2／6级、柔和、无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。②器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，可伴震颤，有时呈喷射性，是提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病的器质性杂音。  
    2)舒张期杂音：二尖瓣区：①功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint杂音。应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于三尖瓣狭窄，极为少见。    ．
    3)连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管来闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持
续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖S2。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第3肋间。冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音柔和，后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。    ’
    7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)  指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显。典型者摩擦音的声音呈三相：心房收缩-心室收缩-心室舒张期，但多为心室收缩-心室舒张的双期摩擦音，有时也可仅出现在收缩期。心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。
                       
第六章  腹 部 检 查 （诊断学第六版）  
腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈下至骨盆，腹部体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。
腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹部检查是体格检查的重要组成部分，是诊断疾病十分重要的方法。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。触诊中又以脏器触诊较难掌握，需要勤学苦练，多实践体会，才能不断提高触诊水平。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。

一 腹部的体表标志及分区
为了准确描写脏器病变和体征的部位和范围，常借助于腹部的天然体表标志和人为地画线将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。
一、        体表标志
常用腹部体表标志：
肋弓下缘：由第8－10肋软骨连接形成的肋弓。肋弓下缘是腹部体表的上界，常用于腹部分区、肝、脾的测量和胆囊的定位。
剑突：是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常作为肝脏测量的标志。
腹上角：是两侧肋弓的交角，常用于判断体型及肝的测量。
脐：位于腹部中心，向后投影相当于第3－4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。
髂前上棘：是髂嵴前方突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。
腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。
腹中线：是胸骨中线的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。
腹股沟韧带：是腹部体表的下界，是寻找股动、静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在。
耻骨联合：是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。
肋脊角：是两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛的位置。
二、        腹部分区
目前常用的腹部分区有以下二种方法：
（一）        四分区法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。各区所包含主要脏器如下：
1.右上腹部  肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
2.右下腹部  盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。
3.左上腹部  肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
4.左下腹部  乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。
（二）        九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的
中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部（季肋部）、左、右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。各区脏器分布情况如下：
1.        右上腹部(右季肋部)  肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。
2.        右侧腹部（右腰部） 升结肠、空肠、右肾。
3.        右下腹部（右髂部） 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。
4.        上腹部   胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。
5.        中腹部（脐部）  十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。
6.        下腹部（耻骨上部） 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。
7.        左上腹部（左季肋部） 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。
8.        左侧腹部（左腰部） 降结肠、空肠、回肠、左肾。
9.        左下腹部（左髂部） 乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。

二 视    诊
进行腹部视诊前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。光线宜充足而柔和；从前侧方射入视野，有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等，医生应站立于患者右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行观察。
一、        腹部外形
应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腰围的大小。健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者或小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹部外形。(一)腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆，可因生理状况如肥胖、妊娠、或病理状况如腹水、腹内积气、巨大肿瘤等引起，因情况不同又可表现为：1全腹膨隆  弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多，脐凹陷外，多因腹腔内容物增多所致。常见于下列情况：见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。  2．局部凹陷  较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，局部反而膨出。
二、呼吸运动
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏；即为呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病(大量积液等)。
三、        腹壁静脉
正常人腹壁皮下静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见。皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。其他使腹压增加的情况(腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等)也可见静脉显露。腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头(caputr~dusae)，常在此处听到静脉血管杂音，为辨别膜壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉。门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经静脉(胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方，借简单的指压法即可鉴别。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
四、胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型(gastraluintestinal pattern)伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波(peristalsis)。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁(幽门区)消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部，严重梗阻时，胀大的肠襻呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀，伴高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易察诱发之。
                             三  触   诊
触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜**征、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时，各种触诊法都能用到。
为使腹部触诊达到满意的效果，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以腹肌松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，还可以分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。
医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，指甲要剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张程度。然后以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。一般自左下腹开始逆时针方向检查。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。
浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）。
深部触诊使腹壁压陷至少2 cm以上，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深部触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触模，以探知脏器或肿块的形态和大小。双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此列；浮沉（冲击，ballottement）触诊，用于大量腹水时检查深部的脏器或肿物；钩指(hook technique)触诊，多用于肝、脾触诊。
一、腹壁紧张度
   正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。莫些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。
（－）腹壁紧张度增加
全腹壁紧张可分为几种情况。由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹水（多为漏出液或血性漏出液）者，触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性腹膜炎，腹膜受**而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board-like rigidity)；结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜**缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感(dough kneading sensation)或揉韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。
局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。在老年体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
（二）腹壁紧张度减低
多因腹壁肌张力降低或消失所致。检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹壁紧张减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或老年体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁肌紧张度消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。
二、压痛及反跳痛
   正常腹部触诊时不可引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛(tenderness)多来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩时触痛更明显，而有别于腹腔内病变引起者。腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的**（炎症、出血等）等均可引起压痛，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。胆囊的病变常有右腰部压痛。此外胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心机梗死等也在上腹部或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。一些位置较固定的压痛点常反应特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右髂前上棘线中、外1/3交界处的McBurney点压痛标志阑尾的病变等。
    当医师用于触诊腹部出现压痛后，用并拢的2－3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或**，称为反跳痛(rebound tenderness)。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹而引起，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛及反跳痛，称腹膜**征（peritoneal irritation sign）。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
三、脏器触诊
腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
(一)肝脏触诊
主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。1．单手触诊法  较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐惭向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：(1)最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。(2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱误认为肝缘。    (3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；这样才可能触到肝缘。(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，，亦应考虑肝脏巨大，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘平面开始。(5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。(6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容如：①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到与肝缘感觉不同。②腹直肌健划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动；③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。2．双手触诊法  检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。3．钩指触诊法  适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2-5指弯曲成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：1.大小  正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在lcm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，并无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、
Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。2.质地  一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感(nuctuation)。3.边缘和表面状态  触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝瘀血。肝边缘不规则、表面不光滑，成不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。4，压痛  正常肝脏无压痛。如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。叩击时可有叩击痛。5．搏动  正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝肿大未压迫到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝脏时，也不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导致肝脏，使其呈扩张性。如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。6．肝区摩擦感  检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。
7.肝震颤  检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤(1iverthrill)，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。由于肝病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝瘀血时，肝脏可明显肿大，且大小随瘀血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，圆韧，也有压痛，肝-颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整齐，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。
(二)脾触诊
正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外，触到脾则提示脾脏肿大。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊稍用力即可查到。如果肿大的脾位置较深，应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9-11肋处，试将其脾从后向前托起，并限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓，大致成垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到脾脏。触到脾后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。这些常可提示引起脾肿大的某些病因。脾脏切迹为其形态特征，有助于鉴别诊断。脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬；高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性肿物者见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛。听诊时也可闻及摩擦音。   
(三)胆囊触诊   
可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。方法是：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征(Murphy sign)阳性。在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疽进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征(courvoisiersign)阳性。
（四）肾触诊
检查肾一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做较深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾，如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手推向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾。如卧位未触及肾，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。当肾下垂或游走肾时，立位较易触到肾脏。正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1／2以上的肾脏即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于肾孟积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或二侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：①季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
(五) 膀胱触诊
正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。膀肮增大多有积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀，有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。膀胱胀大最多见于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。如长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，有时用双手触诊法，右手示指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。   
(六)胰脏触诊   
胰脏位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰脏有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如起病急同时有左腰部皮下瘀血而发蓝，则提示急性坏死型胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疽及胆囊肿大而无压痛。在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿。但要注意胃在胰腺前面，故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。
（七）液波震颤  
腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤(fluid thrill)，或称波动感(fluctuation)。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。
（八）振  水  音   
在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器鼓型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
                          四  叩  诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确，可靠。腹部叩诊内容如下。   
一、腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊音界内)
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右屑脚线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重；当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏(在右锁骨中线上)上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9-11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肪（结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位；肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹、鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。   
三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊
胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在(除非在饱餐后)，大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响，有调查表明正常成人：Traube区长径中位数为9．5cm(5．0-13．0cm)，高径为6．0cm(2．7-10．0cm)，可作参考。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)，也见于急性胃扩张或溺水患者。当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9-11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处。故在此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音。如果腹水量少，用以上方法不能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。下列情况易误为腹水，应注意鉴别：1．肠管内有大量液体潴留时，可因患者**的移动，出现移动性浊音，常伴有肠梗阻的征象。2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致。②卵巢囊肿的浊音不呈移动性。③尺压试验(rulerpreBingtest)也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则硬尺无此种跳动。
五、肋脊角叩痛
主要用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位；医师用左手掌平放在其肋脊角处(肾区)，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
六、膀胱叩诊
当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进行通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不清膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
五  听    诊
腹部听诊，将听诊器鼓型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音(130-160次／分)。
一、肠  鸣  音
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4-5次，其频率、声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠检查者的经验采判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如此数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。如持续听诊3-5min未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
二、血管杂音   
腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧。腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。如该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到轻微的连续性杂音。
三、摩  擦  音   
在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。
四、搔  弹  音
在腹部听诊搔弹音(scratchsound)的改变可协助测定肝下缘和微量腹水，还可用来确定扩张的胃界。1.肝下缘的测定  当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界。患者取仰卧位，医生以左手持听诊器鼓型体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏   2．微量腹水的测定或称水坑征。患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将听诊器鼓型体件贴于此处腹壁，医师以手指在一侧腹壁轻弹，听其声响，然后将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然减弱，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至120m1的游离腹水。关于腹部检查的顺序，近年来有一些新的看法。因考虑到触诊或叩诊可能对听诊产生一定影响，故有人主张按照视、听、触、叩(或视、听、叩、触)的顺序，在听诊胸部后将听诊器下移至腹部听诊片刻(腹部听诊内容较少)。以减少干扰，亦较方便。在记录病历时仍应按照视、触、叩、听的顺序。



第九章  神 经 反 射 检 查（诊断学第六版）
第四节  神经反射检查  
神经反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、传人神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。根据**的部位，可将反射分为浅反射和深反射两部分。
(一)浅反射
浅反射系**皮肤或粘膜引起的反应。
1．角膜反射
2．腹壁反射(abdominalreflex)  患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸髓7—8节)、脐平(胸髓9-10节)及腹股沟上(胸髓11-12节)的方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
3．提睾反射(cremastericreflex)  与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1-2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。
4．跖反射(plantarreflex)  患者仰卧、下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇趾侧，正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓1-2节病损。
5．**反射(**reflex)  用钝头竹签轻划**周围皮肤，可引起**外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4-5节、肛尾神经病损。
(二)深反射
**骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。反射程度通常分为以下几级：
(—)：反射消失
(+)：反射存在，但无相应关节活动，为反射减弱
(++)；肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
(+++)：反射增强，可为正常或病理状况
(++++)：反射亢进并伴有非持续性的阵挛
(+++++)：反射明显亢进并伴有持续性的阵挛
1．肱二头肌反射(bicepsreflex)  患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。2.肱三头肌反射(tricepsreflex)  患者外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6-7。3．桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)  被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。4.膝反射  坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。5.跟腱反射 患者仰卧，髋及朦关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。6．Hoffmann征  反射中枢为颈髓7节－胸髓1节。以往该征被列入病理反射，实际上为牵张反射，是深反射亢进的表现，也见于腱反射活跃的正常人。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位；以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性。7．阵挛(clonus)  在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种：(1)踝阵挛(ankleclonus)：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。 (2)髌阵挛(patellarclonus)：患者下肢伸直，医生以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节
律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。
(三)病理反射
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。  1．Babinski征  取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾根部
并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2．Oppenheim征  医生用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3．Gordon征  检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
(四)脑膜**征   
脑膜**征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。1．颈强直  患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜**征。2．Kemig征  患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3．Bmdzinski征  患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

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