癫痫病人手术的麻醉

c****y

癫痫病人手术的麻醉

                                                                  经过整理-以病例讨论样板解答癫痫病人的麻醉一例
                                                                                                                ---原作者8217144
    问：“患者男,45 岁,右胫骨开放性骨折.入院各项相关检查无异常.但患者有癫痫病.昨天还发作.欲做手术,考虑麻醉风险,请示主任,他说让我看着办.我拒绝麻醉.请教各位高手,这种情况什么办?如果麻醉要注意什么问题?谢了!”

【1】答
   1、如果一般情况良好可以选择硬膜外，静脉配合咪唑安定，**。
   2、不过最好选择全麻，吸入不要用安氟醚。
   3、手术中千万不要使用KTM。


【2】
    麻醉无禁忌,何况开放性骨折病人
    对策:尽量全身麻醉.术后即刻使用药物镇静.约束病人,防止外伤

【3】  
     药物的使用上,其实没什么绝对禁忌.关键是对癫痫发作的控制能力有多强.我想,这个对 麻醉医生来说,真是毛毛细雨

【4】  
    静脉给咪哒唑仑5mg后，给病人镇静，如果还乱动，给适量的静安后，用腰麻来做右胫骨开放性骨折手术即可，注意术中的镇静。


【5】  
    对上面提出的这位病人的麻醉我觉得硬膜外和静脉全麻复合应该能够完成。下面我就把我在进修时碰到的一位癫痫病人的麻醉过程与各位同道交流一下。在进修时，遇到一位多年癫痫，高龄，双眼白内障的患者，患者癫痫病史很长，就连所在地方大的精神病医院也不敢对这位病人做手术，怕发生意外，而且这位病人在这个医院以前住院就“出了名”，刚好我所进修的医院是当地最好的综合性医院之一，所以家属把病人转过来要求做白内障的手术。我刚好跟一位大夫接受了这位病人的麻醉任务。在术前访视中我们了解到患者常年服用抗癫痫的药物，血尿粪常规未见异常，血生化全套示肝脏的一些酶异常，心电图正常，CT和脑电图结果记不清了，总之从检查来看患者基本情况还可以。和家属谈话了解患者平时喜欢乱动，一般人的话根本不听，手脚不停的动，所幸她的一位女儿的话她会比较听，当时准备手术时患者癫痫基本控制，除了乱动不配合之外，其它饮食起居基本正常。那天手术时我们特意叫她那位女儿穿好参观衣进入手术室，不然一般家属是不容许进入手术室的。在那位女儿和众人的反复劝说和鼓励下，折腾了大半天才把她的静滴打好，上好了监护。然后静脉给咪哒唑仑2mg,格拉司琼(商品名欧贝）8mg,丙泊酚用微量泵以100mg/h左右的速度泵入，不久患者动作频率减慢，似乎要睡觉，然后给予度冷丁50mg（患者没有使用MAOI类的抗抑郁药），几分钟后患者迅速入睡并鼾声大起，在眼科大夫剥晶状体的时候用了阿托品0.2mg预防眼心反射。就这样患者手术很顺利完成，没有出现术中癫痫发作。术中加强呼吸管理，术毕患者自主呼吸良好。在未完全清醒下送回病房，并嘱咐家属和护士，患者后眼的手术恢复良好。
通过我的这个手术经历我总结有一下几点
1，术前访视一定要注意患者的病史，各项检查以及患者病情发作的情况，用了什么药控制，特别是将近最近控制的怎么样。病人有些什么规律性的生活习惯，如喜欢听谁的话，是不是手脚会多动等等。特别是控制癫痫的药与你打算麻醉用的药会不会给患者带来不良反应
2，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现
3 术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分。
这是我的一点体会，望大家多批评指正

c****y

昨天在我的群里有位同仁提出这样的问题。故今天找来相关资料，以病例讨论样板，跟大家一起学习。

超*H

如是择期手术，应在癫痫治疗得到有效控制后方考虑手术。照我的理解起码在一月内无发作方可。
急诊手术，应选择对病人精神和生命体征影响较小的方法，如低位硬膜外麻或低位腰麻。气管插管全麻我认为不是首选，因为麻醉复苏时很难保持平稳，容易造成血压大副升高和气道反应，这也有可能诱使癫痫发作。在低位硬膜外麻或低位腰麻下配合中度的镇静处理，会比较容易保持平稳，如用***、异丙酚等持续 iv 处理。术中密切监护，一旦发作，迅速给以强镇静措施，如***10mg iv 等，甚至可给肌松药，待控制住证状后与内科医师协商处理。麻醉用药避免使用可诱发癫痫发作的即可。
一句话，“保持镇静和生命体征稳定” 是麻醉安全的不二法门。

y****8

1，癫痫的患者也不是不可以做手术，何况又是急诊；这类患者无论是现在有无发作，麻醉前应先镇静；因为不知道他什么时候发作，再说，在发作的治疗中也是有用到镇静药或有镇静作用的药物，在癫痫持续状态首选药物就是安定，麻醉前或入室前给予镇静药有提高正常脑组织的兴奋阈作用，减弱病灶兴奋的扩散，防止癫痫复发。当然如是发作中，肯定是要先控制的。
2，无论使用那种麻醉方式，气管插管、急救药品物品和肌松药都应准备，正如楼上的所言，在发作其他药物控制不了或不良时，只能上肌松药和插管。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2008-12-9 10:53 编辑 ]

海**泪

癫痫病人的麻醉

1.术前评估：
　　(1)长期使用抗癫痫药物如苯**和苯妥英钠，多数是肝代谢酶促进剂，由此可能产生副作用如困倦、眩晕、复视、共济失调、眼球震颤等，有时在麻醉前未被察觉而麻醉手术后由于肝脏代谢功能减退，上述症状充分显示，尤其对已有肝功能不全的病人不利。
　　(2)这类病人可能存在骨髓抑制，应术前查全血象，并予以纠正治疗。
　　(3)机体对某些吸入**(甲氧氟烷、氟烷)的摄取增强，同时药物代谢显著减慢，严重者可能出现肝小叶中心坏死、急性黄色肝萎缩、中毒性肝炎，足以致死，应注意保护肝功能。
　　(4)合并存在的疾患：特别是由于获得性因素而发生的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状，其中有罕见综合征，影响麻醉的管理，例如：

　　①结节硬化症　占婴儿期癫痫 的33%，其基因频率占1/30　000，常可伴有心脏节律障碍，心室瘤(癫痫病人中成人18%，儿童58%)，肾功能障碍，脑栓塞，肺功能障碍，肝、脑以及主动脉的动脉瘤，使麻醉的危险性增加。
　　②多发性神经纤维瘤　往往并发中枢神经肿瘤(66%)，由此而引起呼吸功能受损，这种病人20%合并心肺纤维化、肺泡炎、内脏肥大、嗜铬细胞瘤以及神经肌肉等疾病。
　　③多倍体内分泌腺瘤病　包括肾上腺皮质增生、胰岛瘤、伴高降钙素血症的甲状腺髓状瘤、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺瘤，偶尔可有三倍体的内分泌腺瘤。
　　④Tervell和Langen-Nielsen综合征　耳聋、小红细胞低血色素贫血、QT间期延长及癫痫发作。
　　⑤猝死综合征　癫痫病人在没有心脏病先兆突然意外死亡，这种非预期死亡的发生率高于正常人群5倍，推测原因可能由于癫痫病人大发作时出现的心律失常多为室颤，其发生机理是继发于癫痫发作时的自主神经搏动，由此应高度警惕。
　　⑥低血糖和高血糖　发生低血糖时有1/3癫痫病人出现灶性颞叶改变，脑电图显示灶性峰值和慢波波形活动。发作时的高血糖本身被认为是防止脑缺血的自我保护机制。
　　(5)硫喷妥钠试验
　　以每30秒静脉注射25mg硫喷妥钠逐渐追加直至病人角膜反射消失，这时的脑电图改变正常处应出现β波。病灶处此反应消失，β波不出现即可定位。儿童(体重＜40kg)0.3～0.4mg/kg每20秒追加一次，最大量不超过15mg/kg。必须同时监测呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度。

　　2.癫痫病人的麻醉

　　(1)癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为**类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。

　　神经阻滞麻醉　对合作者、发作已基本控制的可依手术部位及方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本上同于非癫痫病人，对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂。慎用**、羟丁酸钠、安氟醚等。肌松剂以去极化肌松剂为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松剂宜偏小或避用。
　　(2)癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的麻醉：术前准备及术前用药同于前者，其特殊用药原则为：①保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；②为手术提供最佳状态。

　　①局麻＋安定镇痛麻醉　用于合作者发作基本控制的病人行立体定向和颅内电极置入等放射学检查手术时，常用药物如氟哌利多(0.1mg/kg)＋**(0.5～0.75μg/kg)＋局麻，也可采用镇静剂量的咪唑安定(0.1mg/kg)或安定以及异丙酚(0.5～1mg/kg)辅助**，均可以获得病人良好的合作以及精确的皮层下脑电分析，术中呼吸良好平稳。

　　②全身麻醉　上述局麻虽不影响脑电监测，但因受合作程度、病人的**、呼吸道的管理、术中可能诱发癫痫等原因而不能普遍采用。

　　全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的**受体激动剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用**20～50μg/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由**引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明**类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以至于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量**类药物时合用**钠或苯二氮

无*草

学习一下.

y****8

呵呵，长见识

l***r

给病人术前术中术后充分镇静，用腰麻来做右胫骨开放性骨折手术。

b***u

腰麻或硬膜外麻醉时,局麻药会不会诱发癫痫?谢谢

w****i

各有千秋
都说得很好哟
都支持哟

j****9

我值得想大家学习

张*华

对我们搞麻醉的太有用了,学习了谢谢!

w***4

一直在学习中

h****m

同意大家

h****m

同意大家

秦*红

这让我学到了很多,我希望对这类特殊病人的讨论应该多一点

z***t

学习中

马***床

学习一下，已阅。。。:D

洛**麻

用***2mg,异丙酚100mg,iv注入后,选腰硬联合麻醉较好.

王**A

学习学习

l****5

高手们你们真厉害值得学习

晓*

:time: 硬膜外 + 静脉复合

怀***院

还没遇见过，受教

l***r

局麻药罕有直接应用于大脑皮质，多经血流而进而大脑。一种方式是经注射部位的血液吸收；另一种方式为局麻药误入血管。对中枢神经系统的作用，取决于血内局麻药的浓度，低浓度（如普鲁卡因）有抑制、镇痛、抗惊厥作用，高浓度则诱发惊厥。利多卡因、甲哌卡因、地布卡因，甚至{MOD}均有抗惊厥的作用。但利多卡因的治疗范围较广，从抗惊厥至诱发惊厥间的剂量相差2倍。利多卡因抗惊厥剂量，与治疗心律失常的剂量十分接近（1~5g/ml）。

d****n

我觉得最主要的是：“时节”的问题

d****n

急诊就不能说了，择期手术可以先控制癫痫

w****波

大家说的太好了，受益匪浅呀，谢谢了！

k****7

我遇到过一个病人，自诉拔牙打局麻诱发癫痫及格小时不行人事，我查资料说利多卡因有可能诱发癫痫
来做阑尾手术 ，我不敢给她打连硬外麻醉 ，大的全麻，镇静药用量有点大，就是有苏醒延迟，其他的还好

8****0

有意思

8****0

学习了