一例很奇怪的“漏尿”病人，把"主任医师"都难道了

狼*野

59岁女性，因右肾区胀痛3个月入院。没有尿频尿急尿痛表现，没有发热。在起病初仅有一次终末血尿，以后没再出现过。
入院后查：尿常规+分析正常。肾功正常。B超示右肾中度积水。行IVP发现左肾输尿管显影很好，没有左肾积水表现；右肾有显影，有积水表现，造影剂到了肾门处就开始不显影了，说明这里有梗阻。做输尿管镜检查，发现输尿管上段狭窄，因太狭窄了，无法安置双J管。于是考虑手术。
经右腰部切口入路，术中发现在病变段输尿管表面有一根硬化的血管，就是这根血管把输尿管牵拉得扭曲狭窄，并因狭窄所致的引流不畅而形成了感染粘连。术中我们松解了粘连，并且把这根硬化血管剥离掉。然后行输尿管纵行剖开，安置一根双J管。术中我们也考虑过做病变段输尿管切除再吻合，但觉得因为粘连段比较长，而且上下输尿管位置很固定，切除一段输尿管后，把两头拉拢会比较困难，强行拉拢吻合还有漏尿的风险，所以决定只行粘连松解，安放双J管3个月（每月更换一次）以避免术后输尿管i狭窄。术区留置一根血浆引流管。常规安置尿管。
术后第三天开始，尿管开始间断堵塞，每天要冲洗尿管几次。到第5天，尿管堵塞越来越频繁，请上级医生看了病人后指示拔了尿管，让患者自行排尿。然后问题出来了：血浆引流管出现了尿液，我们意识到肯定是漏尿了！！然后马上重新留置18号三腔尿管，并且间断低压冲洗尿管，但尿管还是很容易堵塞。
术后第七天，为了找到尿管堵塞的原因，给患者复查了B超，提示膀胱里尿盐结晶，左肾和输尿管没有异常，右肾有轻度积水，双J管位置正常。
然后我们给患者做了膀胱镜检查，发现膀胱内大量的结晶，就像水垢一般，我们终于知道了尿管堵塞的原因，原来就是这些水垢引起的。这些水垢比较松散，水一冲就碎。我们把大量的水垢冲洗掉，安置了一根22号尿管。用肾镜检查血浆引流管的窦道，里面长得好好的，看不到输尿管和其它异物。后来回了病房，给患者复查尿常规没有感染征象，尿PH值正常。尿酸不高。患者饮食和平时差不多。故疑问一：为什么在术后短时间内出现了大量的“水垢？？而且水垢只在膀胱里存在，肾脏和输尿管却没有这些东西，非常难以理解
此后，患者尿管导出的尿液一直比血浆管里的尿液少，每天血浆管引出的尿约1500ML左右，尿管却只有500ML左右。
这种现象持续一段时间后，主任说反正尿液基本是走上面（血浆管）漏，不走下面（尿管）引流，就干脆把尿管拔了，让患者自己解小便，但万分叮嘱患者不能憋尿。于是拔出尿管未再留置尿管，在一段时间里患者的尿只从上面漏，不能从下面解。后来有所好转，逐渐能从下面解了，但是量很少。
接着手术已经一月了，给患者更换双J管，换双J管时用输尿管镜看了下手术侧输尿管是通畅的，而且没有狭窄，没有结石，而且刚开始膀胱里出现的水垢现象也没有了。镜检结束叫患者加强营养，期待她慢慢长好，不再漏尿。
术后一月半，患者膀胱功能似乎有所好转，每天能自行解小便约1500ML，血浆管引出尿液每天约400ML。
术后两月，患者突然觉得小腹胀痛，有尿意但不能排尿，所有的尿液全部从上面的血浆管出来，一天接近2000ML。急复查了B超，发现双肾积水，右输尿管上段扩张，双J管位置正常，没有看见结石，膀胱里是空虚的。尿常规示：脓球少许，RBC++。疑问二：尿意和小腹胀痛是双J管**？？
疑问三：双侧肾脏现在都积水，分析是尿液返流形成的，但基础应该是膀胱功能不好才导致的返流，故疑问：术后出现膀胱功能障碍的原因是什么？
目前我考虑：
第一，我目前怀疑患者有结核，但2月前，做IVP没有发现肾脏虫蚀样现象，也没有结核中毒症状，胸片没有肺结核的证据，结核似乎又不太可能。
第二，急需解决漏尿的问题，我准备把双J管拔了，给患者安置一根输尿管导管，将导管固定在尿管上，以避免尿液返流，让窦道短时间里能够闭合。

大家看了后不知道有什么建议和意见，大家讨论一下。
也同时恳切大家多多支招，以能让患者早日康复出院。
如果需要什么资料，我尽量提供。
在此先谢过各位。

[ 本帖最后由 狼子野 于 2008-12-5 17:44 编辑 ]

法**生

异位之血管压迫导致输尿管狭窄，术中为什么仅仅是松解周围粘连？个人认为应做狭窄段切除，断端吻合。
入院时发热吗？肾盂积水情况如何？IVP及CT？
患者是否是肾结核？？那会有很多干酪样物质流出来的。

z****0

这个问题比较难啊。术后出现肾积水，肾功能怎么样呢？

w****e

建议LZ给予上传完整的病历（避讳名字地址等隐私）及术前术后检查，用药等详细情况，因为好多时候都是细节决定成败，但是你主任给我的感觉是做事情太欠思考，尿管2次拔的都不正确，期待LZ的术前IVP图片及各项检查单结果上传。你这个病历很有讨论价值，期望患者尽早康复！

郭*

拔出双J管，有些病人放置双J管后，由于膀胱功能不好，尿液返流。拔出双J管让输尿管蠕动，