【病例讨论】无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月原因待查

剑****6

［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂***就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性啰音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述……
  请写出诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
   回答正确及完整者斑竹给予鲜花和加分奖励，请积极参与。

[ 本帖最后由 剑胆琴心7566 于 2008-12-4 12:54 编辑 ]

z****i

怎么不做进一步检查呢，如上腹部CT

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一、诊断：梗阻性黄疸。
二、诊断依据：1、全身皮肤瘙痒、皮肤发黄，尿色深，体重下降。2、全身皮肤黄染，巩膜黄染。3、ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L；B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3。尿胆红素（+），尿胆原（+）。
三、鉴别诊断：主要是鉴别梗阻性黄疸的原因。1、肿瘤性。如胰头癌，十二指肠占位。理由：患者为男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒。2、胆石症：既往有胆石症病史。
四、进一步检查：上腹部CT平扫加增强扫描，必要时行MRI检查和MRCP检查。
五、根据检查结果决定治疗方案。如有手术指征首选手术，如为恶性肿瘤，可配合放化疗。