乙肝的诊断和治疗/

薛*

   

病毒性肝炎

    病毒性肝炎(Viral hepatitis)是由5种以上的嗜肝病毒引起的以肝脏损害为主的全身性感染性疾病，1989年在日本召开的国际肝炎会议上将病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊五型，中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会2000年9月在西安修订病毒性肝炎的防止方案。

    一、诊断要点

    (一)临床表现

    1．急性肝炎包括急性黄疸型和急性无黄疸型。

    (1)急性黄疸型

    1)黄疸前型急性起病，多有畏寒发热，T38℃左右，乏力、纳差、压油、恶心呕吐、上腹胞胀不适；少数有上呼吸道感染症状或腹泻，本期一般5～7天。

    2)黄疸期热退出现黄疸，皮肤巩膜不同程度黄疸，肝肿大，肝区隐痛，有叩痛和触痛，尿色进一步加深，本期持续2--6周。

    3)恢复期黄疸逐渐消退，症状逐步消失，肝脏逐步回缩正常，肝功能恢复正常，本期持续2~-4周。

    (2)急性无黄疸型  除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似，症状一般较轻，多数在3个月内恢复。

    2．慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBSAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或无肝炎病史，肝组织病理学检查符合肝炎，或依据症状、体征、实验资料、B超综合分析，亦可诊断为慢性肝炎。依据临床表现及实验资料分为三度。

    (1)轻度多数症状轻微，病情稳定，或仅在体检时发现病原学资料阳性，ALT升高或反复波动，肝脾稍肿大，无黄疸，A／G≥1．4。

    (2)中度典型肝病症状，乏力、纳差、腹胀、肝脾肿大、黄疸、肝病面容、蜘蛛痣、肝脏等，ALT、AST可反复持续升高。

    (3)重度典型慢肝症状体征。ALT、AST升高，两者比值相近，球蛋白升高，或白蛋白降低，5年病死率30％～50％。

    3．重型肝炎

    (1)急性重型肝炎

    1)以急性黄疸型肝炎起病，2周内迅速精神神经症状，Ⅱ度以上肝性脑病(按Ⅳ度划分)。

    2)凝血酶原活动度<40％，排除其他原因。

    3)肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。

    4)或黄疸很浅或无，有上述表现者亦应考虑本病。

    (2)亚急性重型肝炎

    1)初期类似黄疸型肝炎，15 d～24周内出现极度乏力，高度腹胀，高度的消化道症状。

    2)黄疸明显上升，每天上升≥17．1 t~mol／L，或总胆红素≥171 ptmol／L，或出现酶胆分离。

    3)凝血酶原活动度≤40％，常在病后10日出现肝性脑病，晚期出现肝肾综合征。

    (3)慢性重型肝炎是在慢性肝炎或活动型肝硬化基础上发生的亚急性重型肝炎，本型的临床表现基本上与亚急性重型肝炎类同。

  4．淤胆型肝炎

  起病类似急性黄疸肝炎，症状较轻，表现为梗阻性黄疸，血清胆红素以直接胆红素为主，AKP、7-GT、胆固醇均明显升高，梗阻性黄疸3周，能除外其他肝内外梗阻性黄疸者，考虑为急性淤胆型肝炎，慢性肝炎基础上发生上述临床表现者属慢性淤胆型肝炎。

  5．肝炎肝硬化

  (1)活动性肝硬化有慢性肝炎的临床表现；肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴门脉高压征，腹水或食管静脉破裂出血等。

    (2)静止性肝硬化，ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症。

    (二)病原学诊断

    1．甲型抗HAV-IgM阳性。

    2．乙型①HBSAg+  ②HBV-DNA+  ③抗HBC+  ④肝内HBcAg和俄HBsAg+，

或HBvDNA+(以上任何一项阳性，可诊断现症HBV感染)。

    3．丙型抗HCV阳性，血清或肝内HCVRNA阳性。

    4．]型

    (1)急性HDV、HBV同时感染HBV感染标志物阳性，血清抗HDVIgM阳性，血清和或肝内HDAg、HDVRNA阳性。

    (2)HDV、HBV重叠感染慢性乙肝患者或HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDAG阳性，或抗HDVIGM和IgG阳性，肝内HDVRNA、HDAg阳性。

    (3)慢性丁型肝炎，抗HDV-IgG高滴度阳性，HDVRNA持续阳性。

    5．戊型肝炎抗HEV阳性；HEVRNA阳性(血清或粪便中RT、PCR检测)。

    (三)组织病理诊断

    1．急性病毒性肝炎

    (1)急性轻型肝炎主要位于小叶内，肝细胞肿胀、嗜酸性变、点状、灶状坏死，肝窦内单个核细胞浸润，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。

    (2)急性重型肝炎特征为急性轻型肝炎基础上，呈现小叶中央带状坏死。

    2．慢性病毒性肝炎

    (1)轻度①肝细胞变性，点灶状坏死或调亡小体。②汇管内有(无)炎症细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死。③小叶结构完整。

    (2)中度慢性肝炎汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症重，伴架桥样坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

    (3)重度慢性肝炎：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

  3．重型病毒性肝炎

  (1)急性重型肝炎肝细胞呈大块或亚大块坏死；或大块性的肝坏死伴肝细胞重度水肿。

  (2)亚急性重型肝炎肝组织呈新旧不一的大块坏死，坏死区网状纤维塌陷，有明显的汇管区集中现象，小叶周边出现团块状肝细胞增生，与汇管周围有明显的胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，伴胆汁淤积，在增生的小管内常有较多的胆栓形成。

    (3)慢性重型肝炎在慢性肝病或肝硬化的病变背景上，出现大块性(全小叶)或亚大块新鲜的肝实质坏死或为重度慢性肝炎。

  4．肝硬化

  (1)活动性肝硬化肝硬化伴明显炎症。

  (2)静止性肝硬化假小叶周围间隔内炎细胞少。

  (四)辅助检查

(1)血象重症肝炎病人的白细胞总数及中性粒细胞可升高，部分慢性肝炎血小板可减少。

    (2)肝功能肝功能种类多，应视具体情况选择。

    最常用的有：ALT、AST、胆红素、白蛋白及其氨基酸测定、胆固醇、r-蛋白、凝血酶原活动度，以及胆系酶AKP、7-GT等。

    (3)血清学检查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病原学资料。

    (4)影像学检查腹部B超、CT等。

    二、处方

    1．一般治疗卧床休息、避免疲劳、低脂、半流、肥胖者应限制饮食，防止发生脂肪肝，饮食富含蛋白和维生素，忌酒(急性肝炎痊愈后禁酒1～3年)。

    2．对症治疗

    (1)恶心、呕吐、纳差

    1)甲氧氯普胺(Metoclopramide)  5～10 mg  3次／d  餐前服

    或  20～40 mg  肌注1～2次／d

    2)多酶片  2片3次／d  或胰酶片  1.0 g  3次／d

    3)**内关、大陵、耳穴神门。

    4)中药处方

鸡内金9 g谷麦芽各24 g神曲12 g煎服或保和丸汤剂方

    (2)肝区疼痛

    1)苯海索(Trihexyphenidye)  2 mg  口服  3次／d

    2)中药处方：柴胡、陈皮、芍药、枳壳、川芎、甘草、制香附配方煎剂。

    3．护肝处方

    (1)降酶

    1)双环醇(百赛诺 Bicylole)  1～2片  3次／d×(30～90)d



    2)10%葡萄糖注射液         250ml        1次／d×60 d

    甘利欣注射液                  30 m1



  3)10％葡萄糖注射液(10％Glucose)                   250 ml

  维生素B6注射液（Inj VitamineB6)                   100mg         静滴1次/dx

  门冬氨酸钾镁注射液(Inj Potassium Maghesium Aspartate)  20 ml

    (2)退黄

    1)茵陈冲剂  1～2包  冲服  3次／d

    2)胆维他(Anethol)  250 mg  3次／d

    3)熊去氧胆酸(Crsodesoxycholie Acid)  50 mg  3次／d(多用于肝内淤胆or淤胆性肝炎)



  4)10%葡萄糖注射液       250ml        静滴 1次/dx(30~60)

    注射用谷胱甘肽(TAD)     1．2  



   5)10%葡萄糖注射液              250mm。      

    6)10％葡萄糖注射剂          250 ml            静滴1次／d

                 思美泰                500~1 000 mg           (多用于淤胆型肝炎)

    7)苯**(Phenobarbital)  30~60 mg  3次／dx(4～6)周(多用于低度残留)

    8)淤胆型  肝炎使用激素

    **(Prednisone)20 mg  3次／d×(5～10)d

    亦可40 mg顿服／d；或60 mg隔日一次顿服。胆红素明显减轻，减量维持。

    4．抗病毒治疗处方

    (1)乙型肝炎(HBV)

    1)a干扰素(interferon IFN-a)

    适用对象：HBV高**状态；ALT>iE常值2倍；TBil~<34．2 tzmol／L；无肝硬化失代偿

    处方

    300万～500万U  肌注  1次／d×6月

    疗程为6个月，酌用1～2个疗程

    不良反应：初期发热、头痛、倦怠、四肢酸痛等流感样综合征；中期纳差恶心、皮疹、失眠、眩晕、精神错乱；后期脱发，自身免疫现象，罕见诱发重型肝炎；中性粒细胞减少，血小板减少，蛋白尿等。

  2)聚二醇干扰素(派罗欣 Pegintron)

  长效干扰素：每周给药一次，疗效优于普通干扰素。安全性耐受性与普通干扰素相同，用于治疗乙肝、丙肝，但价格昂贵。

  3)拉米呋定(贺普丁 Lamivude 3TC)

  适应证：符合下述情况的慢性乙型肝炎：

  年龄12岁以上，体重≥35 kg，HBV**(HBeAg+、t-IBVDNA+)，ALT02倍正常值，TBil<50 t~mol／L。

  处方

  拉咪呋啶  0.1 g  1次／d×(1～5)年

  注：服用拉咪呋啶能迅速抑制HBV-DNA的合成，降低HBV-DNA载量，改善肝脏坏死炎症的病变，长期服用能增加实现HBeAg的血清转换，安全性好。但长期服用出现病毒YMDD变异，停药易出现HBV的反跳，治疗用药应在专科医生指导下进行。

  4)单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)

  处方



  10％葡萄糖注射液              250 ml

  注射用阿糖腺苷(Inj Ara-AMP)    0.5 g          静滴1次／d×5 d

  改为



  10％葡萄糖注射液        250 ml   

  阿糖腺苷注射液    0.25 g         静滴1次／d×25 d

  5)          阿昔洛韦(无环乌苷 Aciclovir·ACV)

  处方



  10％葡萄糖注射液                   250 ml   

  注射用阿昔洛韦(ACV)  10~20 mg／kg            静滴2次／d×60 d

  6)聚肌胞(PolyI：C)

  处方

  聚肌胞注射液4 mg  肌注  2次／周×12周

  7)苦参素

  处方



  10%葡萄糖注射液  250ml         静滴1次／dx (30～60)d

苦参素注射液               0、6g

  改为

               苦参素胶囊  0.2 g  口服  3次／d x(2～3)个月

  8)胸腺肽a1(Thymosin a1)

  处方

  胸腺肽al 1.6 mg  肌注  2次／周×26周

  注：干扰素联合胸腺肽a1可用于治疗慢乙肝和丙肝，有报道疗效优于单用一种药物。治疗中应注意诱发肝病加重出现坏死现象。

  (2)丙型肝炎(HCV)

  干扰素联合利巴韦林。

  处方

  a干扰素(IFNa)300万～600万U  肌注  3次／N×(26～52)周

利巴韦林(Ribavirin)0.2～0.4 g  口服  3次／dx 6月

  (3)丁型肝炎(HDV)基本同HBV。

  处方

  a干扰素(IFNa)500万U  肌注  1次／dx(12～16)周

  (4)甲型肝炎(HAV)

  戊型肝炎(HEV)

  为自限性病毒，通常不作特殊抗病毒治疗。

  5．重型肝炎的治疗处方

  (1)一般治疗a．卧床休息，减少探视，空气消毒，低盐低脂。未发生肝性脑病无需限制蛋白饮食。纪录尿量和监护生命体征变化。b．纠正低血糖、电解质失衡，缺氧和碱中毒。

    处方



    1)10％葡萄糖注射液(10％Inj Glucose)           250 ml

    三磷腺苷注射液(Inj ATP )                   40 mg         静滴  1次／d

    注射用辅酶A(Inj Co-A)                        100 U

                 10％氯化钾注射液(10％Inj Polassium Chloride)      5 ml



    2)10％葡萄糖注射液(10％Inj Glucose)        500 ml         静滴  1次／d×

     门冬氨酸钾镁注射液(Inj Potassium Magnesium Aspartate) 20 ml          (30~60)d



3）10%白蛋白(10%Albumin） 100ml        静滴1次/d

                 新鲜血浆                 200ml



4) 10%葡萄糖注射液    250ml           静滴1次／dx（30～60)d

     注射用谷胱甘肽注     1.2 g

    (2)肝性脑病(限蛋白质饮食)

    处方

    1)新霉素(Neomyein)  1～2 g  口服  3次／d×(1～2)周

    2)60％乳果糖浆(Lactulose)  30 ml  口服  3次／d

    3)或乳果糖浆(Lactulose)  150 ml加水至500 ml，右侧保留灌肠1 h；或食醋30 ml加水

100 m1保留灌肠。

    4)六合支链氨基酸注射液  500 ml静滴1次／d

    5)20％甘露醇注射液(Inj Mannitol)  125 ml  加压快滴q4～6 h

    或／N 20％白蛋白注射液(Inj Albumin)  50 m1  静滴

    (3)继发感染

    处方

    可选喹诺酮类抗生素，或／N第三代头孢菌素(可依据药敏选择合适抗生素)。

    (4)并消化道出血(参阅上消化道大出血章节)

    处方

    1)给予西咪替丁(Cimetide)0.6～0.8／d，或奥美拉唑20～40 mg／d

    2)生长抑素(Somaloslain)：先250 Ug静注，再l 000 Ug稀释后静脉维持。

    3)补充凝血因子。

    (5)腹水

    处方

    1)安体舒通(Spironolaclone)  40～80 mg  口服

    氢**(DHCT)  25～50 mg  3次／d

    2)或氨苯喋啶(Triamterene)  50～100 mg  口服

    **(Furosemide)  20 mg  3次／d

    (6)肝肾综合征重在预防肝肾综合征的发生，防止消化道出血、感染，防止过度利尿、使用肾损害的药物。

  处方



  1)10%葡萄糖注射液（10%Glucose)    250ml           静滴（1~2）次/d

    山莨菪碱注射液(Inj nk~damide)    20 mg

  2)东莨菪碱注射液(Inj Scopalamine)  0.3～0.9 mg静注1～3次／d



  3)10%葡萄糖注射液（10% Inj Glucose)     250~500ml         静滴 1次/d

    多巴胺注射液(Inj Dopamine)                20~80mg

  或多巴胺60 mg+**240 mg腹腔注射

  4)有条件者早期采用血液透析或腹膜透析。

  三、说明

  1.重型肝炎人工肝支持疗法是一种替代疗法，可为衰竭的肝脏的再生和功能恢复提供时

间，渡过难关，延长牛命

  2．新型生物人工肝支持疗法，肝移植是当前发展方向。

  3．有报道使用胸腺肽a1能增强治疗效果，亦有人主张在重肝早期使用氢化考的松300～

500 rng，加入10％葡萄糖500 ml静滴，每日1次，5～7天。

  4．纳络酮也可用于肝性脑病促进苏醒；鸟氨酸．门冬氨酸(OA)用于急慢性肝性脑病疗效满意。

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