复杂性腹腔感染:莫西沙星单药治疗可行

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复杂性腹腔感染:莫西沙星单药治疗可行
莫西沙星复杂性腹腔感染适应证中国上市会报道

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    背 景

     早在2003年美国感染性疾病学会(IDSA)就制定了《成人cIAI抗菌药物选用指南》。该指南指出,经验性治疗cIAI时应选用可覆盖肠道革兰阴性需氧菌、兼性菌和专性厌氧菌的抗生素,同时推荐了治疗方案。

     然而,许多验证这些治疗方案的临床试验存在设计上的缺陷,多数治疗建议是基于抗生素的体外试验得出的,尚无任何证据表明哪种方案疗效更佳。

     值得注意的是,在北美进行的一项前瞻性、双盲、随机、对照Ⅲ期临床试验结果显示,莫西沙星单药治疗与哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注后口服序贯阿莫西林/克拉维酸联合治疗cIAI的临床疗效相当。

     基于此项研究结果,美国FDA于2005年11月正式批准喹诺酮类抗菌药莫西沙星单药用于成人cIAI的治疗。莫西沙星成为首个目前具有此适应证的喹诺酮类药物。

     2005年,由IDSA腹腔感染指南制定专家组负责人索洛姆金(Solomkin)教授牵头,在亚太地区按北美研究方案进行了具有重要临床意义的DRAGON研究。



与会专家及拜耳公司领导共同开启莫西沙星cIAI适应证上市仪式



赵玉沛教授致开幕辞



会场座无虚席

     编者按 2008年9月26日,拜耳医药保健有限公司在北京召开了莫西沙星(拜复乐®)复杂性腹腔感染(cIAI)适应证中国上市会。中华医学会外科学分会主任委员、北京协和医院院长赵玉沛教授担任大会主席,北京协和医院细菌实验室负责人陈民钧教授、[根据相关法规进行屏蔽]总医院第一附属医院黎沾良教授和北京大学人民医院冷希圣教授在会上分别作了专题报告,着重解读了亚太DRAGON研究(莫西沙星单药治疗cIAI研究)的设计和重要结果。

     也正是基于DRAGON研究的阳性结果,2008年7月31日中国国家食品药品监督管理局批准莫西沙星可用于cIAI的单药治疗。

     本次会议吸引到来自北京、**、西安、兰州、银川、石家庄等近两百余位临床医师参会。参会医师反应热烈,认为报告内容实用性强,有助于指导临床实践。以下将会议主要内容报道于E6、E7版。

   

    复杂性腹腔感染抗菌治疗新进展

    [根据相关法规进行屏蔽]总医院第一附属医院 黎沾良

     1. 复杂性腹腔感染的定义

     复杂性腹腔感染(cIAI)是指源于空腔脏器穿孔破裂,感染扩散至腹膜腔内,伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。cIAI单靠手术不能治愈,必须辅以恰当的抗菌药物治疗。cIAI包括弥漫性或局限性化脓性腹膜炎,阑尾穿孔或阑尾周围脓肿,胃十二指肠穿孔,非外伤性小肠结肠穿孔,腹腔及腹膜后脓肿和腹部手术后腹腔内感染。

     2. 腹腔感染常见病原菌

     (1)上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。

     (2)下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。

     (3)社区获得性腹腔感染(CA-IAI)和院内获得性腹腔感染(HA-IAI):腹腔感染大多是CA-IAI,细菌谱简单,容易预测,细菌耐药性相对较低;腹部手术后腹腔感染属HA-IAI,细菌谱复杂,不易预测,细菌耐药性较高。CA-IAI的主要病原菌为大肠杆菌和链球菌;HA-IAI主要病原菌为肠菌属和金黄色葡萄球菌。

     3. 腹腔感染的治疗

     (1)合理选择抗菌药物

     腹腔感染的主要治疗措施为积极复苏和对脏器功能的支持;积极处理感染,如手术和引流;合理的抗菌药物治疗。

     既往的研究结果显示,正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。抗菌药物的选择应满足以下条件:具有足够广的细菌覆盖面,能够覆盖到靶细菌;具有足够强的杀菌活性;较少耐药;药物不良反应少;应具有良好的药代动力学特征,如分布广、穿透力强、组织浓度高和半衰期长。

     (2)cIAI治疗新动向——莫西沙星单药治疗cIAI

     旨在比较莫西沙星单药治疗与哌拉西林/他唑巴坦(PIP/TAZ)静脉注射后序贯口服阿莫西林/克拉维酸(AMOX/CL)治疗cIAI临床疗效的北美研究,是一项前瞻性、随机、双盲、多国、多中心Ⅲ期临床试验。受试患者来自美国(62家)、加拿大(7家)和以色列(2家)共71家临床研究中心。治疗方案为:莫西沙星静注滴注400 mg,每24小时1次;对照组:PIP/TAZ 3.0 g/0.375 g 静脉滴注,每6小时1次,序贯AMOX/CL 800 mg/114 mg口服,每12小时1次。两组疗程均为5~14天。

     结果显示,莫西沙星单药治疗对大肠杆菌的细菌学清除率与对照组疗效相当,分别为77%和76.7%;对于脆弱拟杆菌,莫西沙星组的细菌学清除率优于对照组,分别为85.4%和72.0%。临床有效率结果显示,莫西沙星组与对照组疗效相当,分别为79.8%和78.2%[《外科学年鉴》(Ann Surg 2006,244(2):204]。

     (3)莫西沙星药代动力学特性

     莫西沙星可有效覆盖腹腔感染的常见需氧菌或兼性厌氧菌(表1)。体外试验证实,莫西沙星400 mg可快速清除cIAI的主要致病菌大肠埃希菌,给药1.5小时即起效,活菌计数的减少幅度大于左氧氟沙星500 mg或750 mg。治疗腹腔感染的关键因素是抗菌药物穿透腹膜并在腹腔内达到抗菌有效浓度。

     一项评估莫西沙星对胃肠道黏膜穿透力的研究表明,莫西沙星在胃肠道的穿透力强,组织浓度高,是治疗上消化道细菌感染和细菌性胃肠炎的良好选择。此外,有研究证实,莫西沙星通过主动分泌更易进入梗阻胆管,可作为肝胆系统感染经验性用药的首选。

     德国一项开放、非随机研究结果显示,静脉滴注莫西沙星400 mg可以穿透腹膜并在腹膜渗出液中积聚,而且药物浓度始终维持在超过主要病原菌最小抑菌浓度(MIC)的水平。

     4. 小结

     综上所述,初始使用正确的抗菌药物可显著改善腹腔感染患者的预后;抗菌药物的应用在腹腔感染治疗中起重要作用;正确评价病原菌及病情是有效治疗腹腔感染的关键;莫西沙星单药治疗腹腔感染的临床疗效显著,细菌清除率高。IDSA《成人cIAI抗菌药物选用指南》主要编写人Solomkin教授指出,新版指南将做如下更新:治疗方案修改为莫西沙星单药治疗cIAI。

   

    表1 莫西沙星可有效覆盖腹腔感染的常见需氧菌或兼性厌氧菌

     致病菌 MIC90 (μg/ml) MIC范围(μg/ml)

     肺炎链球菌 0.06~0.25

     粪肠球菌 0.06~0.5

     咽峡炎链球菌 0.06~0.25

     **链球菌 0.06~0.25

     大肠埃希菌 敏感,MIC90 ≤2.0 0.008~0.06

     脆弱拟杆菌 敏感,MIC90 ≤2.0 0.12~0.5

     多形拟杆菌 敏感,MIC90 ≤2.0 1.0~4.0

     迟缓真杆菌 敏感,MIC90 ≤2.0 0.12~0.5