一个 死亡病例！

x****m

一例死亡病例，最近发生在我科，请帮忙分析死因！
       李**，男，30岁，身高170cm，体重90kg。因突发上腹部疼痛4小时于12:00入院，既往体健，追问病史无阳性病史。查体：体温正常，血压正常，急性痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，心肺未及异常，腹部稍膨隆（肥胖所致），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部腹肌稍紧张，中上腹及右上腹压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（±）（病人太胖不易操作），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞计数24.5×10^9/L，中性粒分类>90%。腹部B超示胆囊结石（泥沙样），胆囊壁薄、光滑，肝脏正常，肝、胆管不扩张，胰、脾未见异常，腹腔内无积液。血淀粉酶262U/L，随机血糖8.9mmol/L，血钾钠氯、二氧化碳结合力正常。心电图正常。
     入院诊断：胆囊结石
     入院后给予禁饮食，应用山莨菪碱、平痛新、VK对症治疗。应用头孢吡圬、甲硝唑、左氧氟沙星联合抗生素，适当补液。
     经治疗后，16：00病人仍感上腹痛难忍，并有腰酸感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷及呼吸苦难，给予**50mg肌注，感疼痛减轻。
     19：00病人腹痛再次加重，仍为上腹部，并感腹胀及腰部酸痛，体温正常，血压145/95mmHg，腹部查体较前无明显改变，再次给予**50mg肌注，因其出现腰部酸痛感，考虑尚不能排除胆源性胰腺炎情况，给予奥曲肽0.1mg皮下注射，30分钟后上述症状减轻。
      夜班平稳。
      第二天8：30，病人呼吸稍急促，无明显呼吸困难，无心慌、胸闷，能平卧，腹痛较前减轻。查体体温正常，血压110/70mmHg，皮肤粘膜正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律100次/分，心律规整，腹部查体较前无明显改变。空腹肝功总胆红素24.6umol/L，谷丙45U/L,谷草68U/L，余正常，肾功：尿素(UREA) 14.5mmol/L， 肌酐(CREA) 225mmoll/L，余正常，血糖正常。治疗同前。
     10：30，病人突然出现呼吸困难，神志清楚，口唇发绀，听诊心律规整，心律120次/分，听诊右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹部查体同前。给予氨茶碱0.25静滴，**10mg静滴，效果不佳，考虑有肺动脉栓塞，给予应用尿激酶100万u静推，病人呼吸困难明显，烦躁，10分钟后呼吸、心跳停止，期间给予呼吸**及甲**龙80mg，肾上腺素1mg，给予胸外心脏按压，机械通气10分钟，仍无呼吸，心跳。
     请各位分析诊断及死因.

偷**贼

急性重症胰腺炎并肺动脉脂肪栓塞。

x****m

谢谢，请大家多提意见

f****8

资料不全，难以确诊！

j****o

这个病人，是不是有饮酒。你用的是头孢
可能是双硫仑样反应

b****i

请楼主上传患者CT及血气分析结果。
治疗资料也不全
本人考虑患者有可能是早期重症胰腺炎（胆源性）并**S。对于此类病人时间就是生命，体现的淋漓尽致。如有延误患者生命危险极大。一旦诊断明确应紧急手术治疗，目前ERCP是一个很好的选择，风险较手术小，因此对不能耐受手术的患者是个很好的方法。。
  胆源性胰腺炎（ ABP）的内镜治疗的时机选择
虽然ABP确切的发病机理并不清楚，但内镜介入已成为ABP紧急处理的措施之一
内镜介入可取除梗阻的胆石或恢复胆流，
ABP行胆囊切除术的指证与时机取决于胆源性胰腺炎的严重程度、是否已行EST（足够的EST应容许结石通过**进入肠腔，可避免胰腺炎的再次复发。但也有很多研究显示，胆囊未切除而行EST者，胆囊炎发生率增高，为1%～11%，EST时发现有胆管结石者胆囊炎发生率尤其高。轻症ABP可在病程中的任何时期行手术治疗，但重症ABP如在入院后48 h行手术治疗并发症发生率、死亡率均升高。

**S是全身炎症或原发性肺损伤的后果，**S的治疗主要为气管插管和机械通气短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。
急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌注减少或肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时透析治疗。   
强化治疗72 h病情不好转，应进行外科手术行腹腔内引流，有明确的感染应积极进行手术引流，清除胰周、坏死处的脓液。
如病人不能耐受手术引流，可在CT引导下置管引流，待病情好转后再清除感染的坏死组织。

楼主的资料不全，希望楼主继续上传相关资料。

b****i

对于胰腺炎患者疼痛剧烈时考虑镇痛治疗时，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(**)。不推荐应用**或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654—2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

b****i

**S是重症胰腺炎最常见而严重的并发症及主要死因，有报道其发生率高达70%,因此早期诊断及正确处理重症胰腺炎并发的
**S是降低其死亡率的重要环节，原因是胰内大量的酶原物质被激活释放进入血循环后对肺脏产生严重损害,**S的主要病理改变导致了急性进行性呼吸窘迫和严重的低氧血症,因此缺氧是重症胰腺炎并发**S病理发展的中心环节，待**S临床表现典型时,病程已进入中晚期,此时的缺氧极难纠正,但在并发**S的早期则获诊断并及时予以处理,其病理改变是可逆的，因此,在重症胰腺炎并发**S的早期,一旦确诊,应及时采用人工通气以保护和改善肺脏功能;若出现典型的临床表现,再行气管插管和气管切开行机械通气支持治疗,则失去了早期治疗时机,病情大多难以控制,预后不良,若估计患者危重,缺氧情况短期内难以改善,则应尽早作气管切开插管,这有利于清除呼吸道分泌物,控制肺部感染及减少肺脏死腔,降低呼吸肌能量消耗,改善缺氧和二氧化碳潴留,给组织提供充分氧合，一般对清醒者配合呼吸机多采用同步间歇指令通气(SIMV)加呼吸末正压通气(PEEP),必要时可给予机控通气(CMV)加PEEP一般PEEP的压力为0.49~0.98kPa,同时正压吸气能改善吸入气体在肺内均匀分布"维持FIO2在40%~70%,SPO2在90%~94%以上较为理想，**S患者因有肺间质水肿!胸膜渗出,故应严格掌握液体入量,使用中心静脉压(CVP)监测以调整补液量,改善全身及肺灌注,避免肺心负荷加重,必要时可给予利尿剂及人血白蛋白，早期使用抗生素有利于控制所合并的肺脏损害，在控制感染的基础上早期短时间大剂量使用类固醇皮质激素,可减轻全身中毒情况及减少肺泡上皮及毛细血管内皮的损伤,一般我们常使用**40~60mg/d,共3~6天，为改善患者胃肠功能衰竭及高分解代谢状态,应积极加强营养支持,早期采用胃肠外静脉高营养治疗,待患者病情稳定后可改用经空肠造瘘管行胃肠内营养，同时,早期配合使用生长抑素,可抑制胰腺内外分泌,以取得较好疗效。

[ 本帖最后由 binaianli 于 2008-10-15 22:11 编辑 ]

y****1

19：00为什么不再复查血淀粉酶，如果复查可能更高。

c****u

“腹部B超示胆囊结石（泥沙样），胆囊壁薄、光滑，肝脏正常，肝、胆管不扩张，胰、脾未见异常，腹腔内无积液。”，B超并未见到腹腔内积液，考虑急性重症胰腺炎会不会比较牵强？死者是否有做尸检，期待楼主回复进一步情况！

h****x

呵呵！好像没到重症胰腺炎的诊断标准吧？？？同意**S!

x****m

感谢各位的关注!
       由于本例病人,发病较快,其实入院后也是想到了胆源性胰腺炎的情况，本打算在第二天行上腹部CT检查以便确认。
       如果是急性坏死性胰腺炎，那么是不是病人的病情、查体及辅助检查不是很支持呢？不过也有说坏死性胰腺炎血淀粉酶可以正常或轻度升高，但是腹部彩超示腹腔内没有积液啊？
       也许正是该病例不够典型而导致了漏诊吧。
       还有几日尸检的结论就要出来了，我们科又要经受考验了，祈祷吧！

z****g

急对于急腹症诊断不明，最好尽早行腹部CT。你既然考虑胰腺炎或肺栓塞，为何不做CT验证而要等待第二天呢。该患者主动脉夹层也需要排除。

p****5

binaianli－－佩服！
对于病例本身不想说什么，只是觉得很惨痛的经历和教训！应该会铭记终生！

偷**贼

楼主： 尸检报告？？？（期待中）

为*

尸检的结果是什么

张*军

无论尸检结果如何,住院后严密观察至关重要,两次都是夜间平稳,什么叫平稳?什么叫严密观察下对症用药?
对不起,也许是你提供的信息不全.

h****2

jie  guo ?

龙***树

化脓性胆管炎的可能性大

a****o

谢了，可以更方便地来学习了

d****g

感觉像急性重症胰腺炎并**S

m****n

发生过类似病例，考虑主动脉夹层瘤的可能较大。

e***d

尸检的结果是什么？快报上来！！！

白**党

重症胰腺炎，我们科室这几天也是一起相关病例死亡。已经在第一时间给予外科手术、气管插管，并在第二天为改善肾功能予以血透，但是由于术后出血不止，再加上血透加重出血，第四天抢救无效死亡。重症胰腺炎目前仍然是一个比较凶险的疾病，发病急重，手术创伤也太大，因此很难治疗。