床旁超声在急危重症的应用

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1 .肺实变和肺不张
肺实变和肺不张都有肺气体含量减少，但前者伴有肺组织量的增加，总体积通常不变或增加，见于肺炎、**S、肺挫伤、肺出血、肺梗死等；后者气体量减少而组织量不增加，总体积减少，见于气胸或胸腔积液压迫、肿瘤、气道内痰栓或血块阻塞等等。它们的超声图像与肝脏、脾脏类似，残留的少
许气体形成散在高回声点或线，较大的含气支气管表现为特异性的高回声征象—— “支气管气影”，如果支气管内充满渗出的液体则形成低回声的“支气管液影，后者主要见于肿瘤和痰栓等致的阻塞性肺炎。肺实变时支气管树的形状没有变化，而肺不张的支气管树被压缩而显得比较“拥挤"。在右侧选择性支气管插管时，左肺完全性不张，“肺滑行”消失并出现与心脏节律一致的搏动——“肺搏动"，结合彩色多普勒超声检查实变区肺动脉的阻力指标，可以鉴别引起肺实变或不张的病因：血管收缩性在阻塞性肺炎中最明显，其次为单纯肺炎、肿瘤性实变，肺梗死时则检测不到血流信号，发现超声可以很好地检测ICU患者厚度大于20 mm的肺实变，其总体敏感性9o％、特异性98％。一般超声显示的肺实变区面积较胸片上小，但动态检测能够评估病情的演变。危重患者卧位胸片很难区分胸膜腔积液和肺实变，特别是两者合并存在时难度更大。超声不但很清晰地区分两者，还有助于发现不张或实变的原因.
3 肺栓塞
急性肺栓塞常用的影像学检查有胸片、通气一灌注显像、螺旋CT、MRI等，但在敏感性和特异性方面都还不尽满意，肺血管造影仍是诊断的“金标准”。这些检查通常无法在床旁进行，而且有时不能马上可以获得结果。床旁超声检查避免了患者的搬运，有比较高的敏感性和特异性，有助于迅速作出诊断和治疗决策。其检查内容主要有：肺实质梗死、实变。如累及胸膜的低回声区，相应部位胸膜线中断或变弱；74．3％的梗死灶为多发；大多呈楔形，也有圆形、多边形；新鲜病灶回声均匀、更低一些，陈旧灶边界清晰、中间可见高回声的支气管；彩色多普勒提示受累区血流信号消失。60％的患者伴有胸腔积液，位于受累肺区的局部，直立位时积聚于肺底，或者两种情况并存 。外周静脉血栓。心脏超声还可以发现右心后负荷突然增大引起的超声征象——室间隔运动障碍和右室扩大 ，以及直接检测到位于肺动脉主干的血栓栓子。
4 气胸
1987年Wernecke等[20]最先在临床上描述气胸的超声征象，即“肺滑行”和“彗尾样伪影”消失，并在此后急危重患者的研究中得到进一步证实。这2个指标的阴性预测值都达100％ ，也就是说存在上述两种征象之一时就可以排除气胸(平卧位时需要检查整个前胸壁)，对ICU患者而言，特别在接受机械通气时，超声检查为诊断气胸提供了一种快速、安全面有效的手段，其意义非常明显。
5 胸腔积液
床旁x片对ICU患者胸腔积液的诊断难度很大，超声不仅能检测到少量的胸腔积液，对积液量作出比较精确的估算，还能了解积液性质、引导胸腔穿刺等。胸腔积液的超声表现有无回声、游离的混合回声、分隔的混合回声和
高回声四种类型，与积液的性质有关：无回声的通常为漏出液，也可以是渗出的；混合回声总是渗出液；均匀的高回声多是胸腔积脓或血胸；如合并胸腔结节则是恶性积液的特征 。胸腔积液时液体随着呼吸运动和心脏搏动而发生移动。在彩色多普勒超声上形成特异的“fluid color”征，能很好地和胸膜增厚相鉴别 J。了解积液的性质不但有助于原发病的诊断。还能指导选择引流方法——经皮穿刺抽吸、放置胸管引流或者开胸手术，因为前2种方法对分隔和机化的胸腔积液往往无效 。
6 胸部骨折
超声诊断骨折的征象是：骨或软骨表面回声中断、错位，骨折端间的小缝隙可使超声波通过，伴有骨膜下或周围低回声的血肿、积液，以及周围软组织肿胀；愈合早期可见骨折端间回声增强，钙化后出现后方声影，完仝愈合和重塑后仍可发现皮质轮廓的轻微异常 。超声最常用于肋骨骨折的检查，包括软骨部骨折及肋骨一软骨分离，敏感性要明显高于x片，尤其是肋软骨骨折x片通常无法诊断 。
7 膈肌功能异常
膈肌功能异常见于高佗颈髓损伤、膈神经损伤、神经肌肉疾患、呼吸衰竭以及长期接受机械通气的患者，可以发生于双侧或单侧，表现为呼吸过程中膈肌移动幅度降低、不移动甚至出现矛盾运动。膈肌的右半部和肝脏、芹半部分和脾脏紧密相贴，提供了很好的超声成像条件，应用实时超声可以评价膈肌的功能状况，膈肌功能异常在ICU内有一定的发生率，超声检查能客观 、定量地评价膈肌功能状况，有助于呼吸支持、撤机等治疗决策的做出。