一例有学习价值的死亡病人大讨论！！

z****y

田某,女,67岁,因发现血压血糖升高5年，胸闷乏力一月入院，入院时伴尿频尿急尿痛,入院前长期口服二甲双胍.硝苯地平缓释片.吲达帕安降压.降糖，既往有痛风，肾结石，高脂血症病史，入院查血压160/100,神清精神可，双肺（-）心音低，无杂音，心界不大，下肢不肿，肾区无叩痛，辅查肾功BUN9.0 CR148,尿常规PRO2+ BLD1+WBC1+,血脂升高  
入院诊断:1 .2型糖尿病糖尿病肾病2.高血压2级极高危3.尿路感染4.高脂血症
入院后给予格华止850MG QD, 诺和淋30R早14晚12单位IH降糖, 替米沙坦,硝苯地平缓释片降压,阿托伐他丁调血脂,左氧氟沙星抗感染,血栓通活血治疗,
一周后患者血糖控制满意,血压控制欠佳130-160/80-110,症状基本消失,复查尿常规PRO1+WBC-,停左氧;第八天,患者出现右下肢痛风复发,先后给予秋水仙缄.别嘌呤醇.芬必得治疗第十天症状缓解,第十四天停秋水仙缄,芬必得减量,复查肾功CR145 尿酸550,
    第十六天下午,患者突然出现左中下腹持续性胀痛,精神差,食欲下降,当时查T37.8 BP220/120,腹软,左中下腹压痛,无肌卫及反跳痛,肠鸣无活跃,左肾区叩痛(+),当时给予卡托普利25MG口服 , 654-2 10MG IM,次日早晨,B超显示左肾泥沙样结晶左肾轻度积水,血常规WBC13.0 N0.82,当天查房即考虑为肾结石伴感染.即给予左氧氟沙星抗感染, 654-2解痉止痛,此方案治疗两天后患者疼痛无明显缓解,但精神逐渐变差,三餐进食少,懒言,
第十九天凌晨2点患者突然出现寒战高热,神志逐渐恍惚,查T39.5, P130 ,BP130/70,瞳孔0.2反射迟钝,值班医生给予安痛定物理降温,输入盐水250ML并安排头部CT,结果正常,到早晨5点,患者神志加深至昏迷状,血压逐渐下降,予以多巴安维持,急查血气分析示代酸PH7.25,血常规WBC2.4,八点复查WBC24.0,即给予头孢哌酮抗感染,补液治疗,先后使用地米,碳酸氢钠.琥珀氢考,速尿等治疗,患者于第二十一天凌晨出现腹部.下肢膝关节皮下淤斑,两天来患者持续无尿,经大剂量速尿治疗无效,且神志无好转,于第二十二天晚上九点抢救无效死亡!
补充:从第十六天发病到死亡，每天都在监测血糖3-5次/日均较满意，7~12MMOL/L之间波动，第十九天神志改变后，查尿常规:WBC+.PRO+酮体(-).BLD(-)见透明管型2~5/HP,查肾功CR220MMOL/L,血糖7.0MMOL/L,此后两天肾功逐渐恶化,肌酐值逐渐上升,血气酸中毒逐渐加重,死亡当天肌酐达450MMOL/L,转氨酶升高明显
   讨论:1.诊疗过程中是否有过错?
        2.患者病情加重原因?
        3.患者死亡原因?

寒*

死亡原因应该属于肾功能衰竭导致的。
该患者由于血糖控制欠佳导致出现糖尿病肾病，入院后复发痛风加用抗痛风药物治疗，同时服用降压、降脂降糖以及抗感染等药物，可能药物相互作用导致出现肾结石诱使肾衰加重，同时引起感染难以控制，都是肾衰加重的诱因。

入院时的血糖水平未知，治疗过程中的血糖水平也没说清，只是说比较满意，其实很难说是不是满意。对于出现尿蛋白并且BUN偏高的糖尿病患者最好不能再用格华止，对肾功有影响，而且这种情况用预混胰岛素控制血糖也容易控制的很好，三餐前后具体血糖水平如何呢？还是用RRRN模式比较合适。

个人愚见，共同学习。

宝*

患者死亡原因考虑：
1、肾功能不全、患者既往有痛风，肾结石，化验应该血尿酸升高，高尿酸可导致肾小管堵塞引起急性肾功能不全，在就是楼主，患者入院时已有血肌酐升高，尿蛋白阳性，就不要在用左氧氟了、芬必得、秋水仙碱这类药物对肾脏副作用比较大，在就是要注意应用药物的剂量问题，肾功能不全时要计算肌酐清除率，根据肌酐清除率用量。慢性肾功能不全患者合并高尿酸、痛风时，以碱化尿液，水化疗法为主。
2、乳酸酸中毒：患者有糖尿病肾病，肾功能不全，应用格华止（二甲双胍），可能导致乳酸酸中毒，以及肾脏损伤。患者是先出现意识状态不佳，然后出现肾功能不全加重，在220ummolL肌酐值的情况下出现意识不清，不能完全用肾功能不全脑病来解释。
3、肾结石合并感染，消炎药力度不够，导致败血症，多脏器功能衰竭，死亡，。
4、秋水仙碱的毒性较大，常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠反应是严重中毒的前驱症状，肾脏损害可见血尿、少尿、对骨髓有直接抑制作用、引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血，肝功能损伤，因此不能除外药的性。

[ 本帖最后由 宝石 于 2008-9-21 08:47 编辑 ]

h****6

泌尿系结石致的肾衰为其死因吧。治疗不能只盯着血糖。

z****0

公布答案吧，一起学习

x****1

学习这例病,同意楼上的分析,特别是3楼的,很有见解,学习很受用.我完全同意,4楼提出的也是我想说的,由于结石及痛风用药加速肾功能的损害,特别是结石的存在,出现了积水,可能有结石梗阻而致,因为患者有持续性腹痛和左肾区的叩击痛存在.虽然肾绞痛不会让人死,但在这个患者来说,多种病并存,各种药物的使用,结石梗阻引起感染等情况会引起全身各脏功能的衰竭.

爱*

我也非常同意楼上的观点。老年人，合并糖尿病患者，抵抗感染的能力比较差。抗菌素不能选择档次低的。另外，患者肾积水的程度较轻，又为泥沙样结石。故考虑是入院以前就存在的。那么，入院后突发感染性休克。血象明显升高，故肾周脓肿不能除外。所以选择头孢哌酮-舒巴坦也许不能有效控制。重症感染应要考虑上美罗培南。

z****y

该病人死亡后经全院讨论结果如下:
  1.感染未控制导致感染性休克(感染灶考虑来自尿路,以肾盂肾炎可能性大),导致多器官功能衰竭,最后发生DIC死亡.
2.不排除乳酸酸中毒可能(因入院后一直使用二甲双胍)
    诊疗中的缺陷及经验教训:
  1.糖尿病病人,在肾功不全时应禁用二甲双胍,特别是在并发急性感染染时更应如此,因避免发生乳酸酸中毒。
   2.在肾功不全时应,慎用经肾排泄的药物如左氧.芬必得等(可考虑减量)。
   3.患者第十六天病情变化时,仍然在使用芬必得以至其影响体温曲线,影响对病情的正确评估!
   4.在感染性休克时,应争取早期容量复苏,大量扩容,但该病人没有做到!以至休克后期抢救失败!

n****g

死亡原因：急性肾功能衰竭，水、电解质、酸碱紊乱
失误：首先患者入院时肾功异常，尿蛋白阳性，可能是糖尿病肾病改变，但同时存在   高血压肾病，双肾动脉有无损害，双肾有无弥漫性改变，不祥。入院后给予降糖，降压治疗，血糖控制尚可，血压控制欠佳。此时降糖药物最好不用双胍类药物，因为毕竟通过肾脏代谢，其次，患者住院期间痛风发作，患者高尿酸，痛风，更加易导致排泄障碍，致乳酸堆积。此时应该考虑是否影响肾脏药物太多，使尿酸排泄障碍，导致痛风发作，要调整药物，但再次应用对肾脏影响药物，使肾功进一步恶化。最后，患者出现意识障碍，并发感染，没能及时纠正水、电解质、酸碱紊乱，出现死亡。
经验：综合考虑患者整体情况，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾。
     愚见，仅供参考

好****1

别讨论,防止有人进行医闹

p****g

别讨论,防止有人进行医闹
:lol: :lol: :lol: :lol:
这么夸张。

k****i

多用些专业术语拉