没有见过那么严重的前臂损伤

d****9 · 发表于 2008-9-6 21:29

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患者，男，31岁，
主诉：因开手扶拖拉机撞树致前臂痛疼、出血、骨质外漏3小时***，
体检：患者左前臂后内侧近1/3处有横断伤口大约15cm，可见尺桡骨骨折，肌肉断裂，左腕和左手各手指伸屈不能，正中神经分布区麻木感
初步诊断：1、开放性左尺桡骨骨折 2、左前臂碾挫伤 3、正中神经损伤
治疗经过：入院后急诊清除术给予尺桡骨钢板固定加石膏固定，术后复查发现伤口周围有张力性水泡，给予去除石膏外固定，每日换药，后发现肌肉渐渐坏死。钢板外漏，每日换药两次，都可看到灰白色的坏死物，多次复查血象都正常范围，现在已经手术两周了。

需要讨论或者期待解决的问题：
1、伤口换药需要的注意事情。2、创面怎么修复。3、可需要取出钢板固定。

甜***3 · 发表于 2008-9-6 22:11

从专业的角度来分析这个病人的病情发展趋势是可以说的通的
只是病人很可怜啊:'(

w****1 · 发表于 2008-9-6 22:29

创面用中医换药，湿润烧伤膏外敷创面，这样无菌差些，但是效果不错，注意药膏不要涂出创面外面，效果很好，我们是中医医院，这样的病人都这样，半个月差不多

n***4 · 发表于 2008-9-7 09:06

像这么重的外伤，开放性骨折，术后出现组织坏死和感染率极高的情况下，骨折的内固定和神经的修复应考虑创面愈合后第二次手术时进行比较适宜。
此患者很可能出现钢板外露，最后不得不取出。。。。。。

n***4 · 发表于 2008-9-7 09:18

1、换药时要用双氧水冲先，有利于去除坏死组织，最后以利凡诺湿敷；
2、创面可行逆行皮瓣修复，或创面肉芽生长良好后值皮；
3、钢板取出最好，减少异物反应，如家属主不好解释，可以暂不取出，等等6－8周左右，肉芽生长覆盖钢板就不取，不能就取出，此时应有部分骨痂形成了。

文**龙 · 发表于 2008-9-7 10:03

张力大，回流差，直接导致皮肤软组织坏死，感染．好好做一次扩创，勤换药，保护好创面，有可能需要二次植皮，减少骨感染的机会！

陈*文 · 发表于 2008-9-7 10:12

不好意思，新手，不大会处理。但患者过可怜，衷心祝愿早日康复！！

z****k · 发表于 2008-9-7 10:15

楼主太强了。貌似违反了治疗原则啊。
这么大的开放性创伤，应该是先清创，不缝合，带伤口赶紧后，在考虑骨折处理和植皮吧。
这样的创伤，急诊作，肯定是出这样的问题！

s****2 · 发表于 2008-9-7 21:44

尽量换药，钢板争取不取，不过要小心骨髓炎

c****1 · 发表于 2008-9-7 22:10

早期清创不彻底，最高不用钢板这样的创面已经上了钢板了，再用上VSD估计好点吧

q****r · 发表于 2008-9-7 22:25

1 Gustilo3型骨折急诊内固定值得探讨,最好外固定多次清创,二期内固定
2 如果当时缝合后张力高,应作减张
3 光换药不行,必须多次清创,通畅引流,冲洗,细菌培养使用敏感抗生素
4血象正常范围,不代表没有感染,查一查ESR,CRP
5钢板此时作为一种异物,不取出的话可能难以控制感染,当然可观察一段时间,如能有骨痂形成后取出更好
6 可考虑让上级医院会诊,减轻一下压力

s****d · 发表于 2008-9-8 18:34

治疗原则不能违反。
及时早期的彻底清创，看楼主缝合后，下了引流条，是英明之举。
急诊手术，是必要的；但开放性骨折早期不易应用内固定。
现术后感染已明确，应及早取出内固定，也是必须的；否则只能进一步加重感染，并可能造成骨髓炎，麻烦更大亦！！！
现易及早取出内固定物，控制感染；经漫长的换药，待感染控制后，再行植皮；再待软组织情况稳定后，再行内固定治疗。
慢慢来吧。
仅供参考。

e****9 · 发表于 2008-9-9 18:33

1.同意楼主的诊断，对于开放性骨折合并神经、血管损伤的，诊断上最好能运用Gustilo分型，因为只有分型准确才能指导我们的治疗原则，该患者至少属GustiloⅢB型（伤口长度大于10cm，重度污染，皮肤软组织损伤严重伴骨折外露，常需要软组织覆盖的）。
2.处理原则：“抢救生命、保存肢体”，首先充分的清创是治疗开放性骨折的关键，清创时存在侥幸心理是极为有害的，从术后伤口缝合情况，仅从皮缘颜色判断，个人认为楼主的清创不够彻底（这也许是术后感染的最主要原因）。
3.对于开放性骨折的固定有其特殊要求，重点是“有效固定”而不像闭合性骨折所强调的“坚强固定”，其目的是消除骨折断端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机会，便于闭合伤口、消灭创面。本患者可行外固定支架，待皮肤条件改善后再行二期骨折内固定术。
4.对于患者目前伤口的情况，伤口取标本多次送检（细菌培养+药敏），伤口应再次清创，钢板作为异物应尽早取出。
5.还有最重要的一点就是务必要跟患者加强沟通，实事求是的把他当时受伤的严重程度及污染程度说明清楚，“这么严重的开放骨折，当时不截肢已经很幸运的了”。
不知道说的是否正确，让我们继续学习吧。:handshake

急**锋 · 发表于 2008-9-11 01:55

其实伤势并不能说很严重,很实在的开放性骨折并血管神经肌腱损伤。手术时的步骤应是，清创、扩创显露创面、冲洗伤口、分离肌腱及肌肉的断面在此还得一定要进行桡神经深支的探查并一定进行吻合，这很重要，吻合肌腱。关伤口时，置引流并作减张口。上图所示管床者应范下了一个很严重的错误。前臂肿胀严重，张力性水泡明显。皮沿张力性坏死。看“筋室膜综合征都明显并发了，还没见有相应的处理，应早在发生前提早进行拆线减压必要时应作出完全切开减压，二期再作缝合”现在并发症引起前臂肌肉大面积坏死。这手完全完了。一个外科医生最根本都未能做好。

甜***3 · 发表于 2008-9-11 13:53

14楼的思路很清晰学习

中***学 · 发表于 2008-9-11 21:08

根据开放性骨折的处理原则,象这样创面大与10厘米,软组织损伤严重,且伴有重要神经或者血管损伤的,那是不能做钢板这样复杂的内固定的,违反原则的哦楼主.
既然做都做了,那就看伤口愈合情况而定是否取出钢板了,因为现在取不好跟病人交代啊.我也是中医院的,我们遇到这样的创面用五味消毒饮冲洗,西医就先做药敏了,针对用药.待感染控制了,可以用三杰膏啊生肌散啊外用,效果很好.如果创面感染加重,面积扩大,毫不犹豫取出钢板.

z****u · 发表于 2008-9-11 21:43

这么严重的开放性骨折(3度IIIa
A
一般 >10 cm
重
严重，有碾伤
多为粉碎，但软组织可覆盖骨折端),
怎么用内固定钢板呢??
原则错误!

m****n · 发表于 2008-9-11 22:00

楼主确实不应该选择内固定的，不符合治疗原则的！我觉得现在治疗是其次，和患者及其家属的沟通是最重要的，这个病人预后肯定不理想，早让病人有个心理准备，避免医疗**保护自己！供参考

d****9 · 发表于 2008-9-11 22:59

这手术是我的同事做的。感谢大家的热心参与，望给大家带来一个教育意义哦。

生***义 · 发表于 2008-9-11 23:10

同意11楼的意见！深刻的教训啊

j****0 · 发表于 2008-9-12 22:30

一期就处理错误应简单固定彻底清创创面可以二期皮瓣或者植皮修复一起吻合神经就这个创面来看桡神经也有损伤可能手术前就应该把血循感觉动度查清楚 “左腕和左手各手指伸屈不能，正中神经分布区麻木感”很难说清楚重要神经血管肌腱损伤的情况手术做的很盲目多问几个问题多半回答不上

j****0 · 发表于 2008-9-12 22:37

虽然是骨科医生但一定要记住软组织的重要行骨折复位固定再漂亮没有软组织一切都是废的应该把血管神经放在第一位考虑有血运才有肢体有神经才有功能

老***师 · 发表于 2008-9-13 15:51

好失败的手术，你违反急诊手术内固定原则。小心病人告你。

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[ 本帖最后由老住院医师于 2008-9-13 15:53 编辑 ]

封**骨 · 发表于 2008-9-13 16:44

现在还是早些取出内固定钢板螺钉吧，现在已经是感染源了，做个彻底的二次清创看怎么样？现在必须要积极处理了，就每次换药已经没有用了x1 (1)a

急**锋 · 发表于 2008-9-14 00:36

伤口愈合到现在这种情度,应尽早进行第二期的手术,切底清创,取游离皮瓣进行闭合伤口.如果还这样换药下去.接下来等你的是慢性骨髓炎的后果.要不就用VSP生态膜进行一至二用肉牙到位后马上植皮.这VSP是好东西,但是价格不非呀?

t****1 · 发表于 2008-9-14 01:38

我是新手
学习学习！！

x****6 · 发表于 2008-10-23 20:48

:( :( 比较棘手

l****1 · 发表于 2008-10-23 20:59

可以考虑彻底清一次创，等待坏死组织清除后植皮。

d****9 · 发表于 2008-10-23 21:29

患者于三周前采用了髂腹股沟皮瓣移位覆盖创面，现在已经断缔，血运好。

z****1 · 发表于 2008-10-23 21:44

三级软组织伤是不能做钢板这样复杂的内固定的,违反原则

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