慢性稳定型心绞痛的诊断

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[慢性稳定型心绞痛的诊断]

一、病史和体格检查

对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病极其严重程度(轻度、中度或重度)。

心绞痛的定义

心绞痛是一种以发生于胸痛、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动而加重，因用硝酸甘油而缓解。心绞痛常发生于有1支或以上主支冠脉病变的患者，但亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。心绞痛还可作为食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的一种临床症状。

胸痛患者的临床评估

1.病史

明确的冠心病患者在冠脉造影上显示为1支或以上冠脉主支直径狭窄≥70%，或冠脉左主干直径狭窄≥50%。但达不到以上程度的血管损害也可导致心绞痛。

首先，医生应让患者详细地描述胸痛的特征，包括以下五个方面：性质、部位、持续时间、诱发因素和缓解方式。患者在形容胸痛的性质时有多种表达方式，以"绞榨感"、"紧缩感"、"压迫感"、"窒息感"或"沉重感"为多见。通常并不把心绞痛说成"疼痛"，而是描述为"不适"。心绞痛很少为刀割样或**样痛，其性质多不会因为**或呼吸的变化而改变。

典型的心绞痛持续约数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不少见。下颌以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油常可在30 s至数分钟内缓解心绞痛。

在获得病史资料的基础上，医生应对胸痛症状进行全面评估。多项研究采用以下分类方法将胸痛分为三种类型(表1)。
［表1　胸痛的临床分类］

典型心绞痛(明确的心绞痛)

(1)胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性

(2)劳力或情绪激动可诱发症状

(3)休息或硝酸甘油可缓解症状

非典型的心绞痛(可疑心绞痛)

具备以上三项中的二项

非心脏性胸痛

仅具备以上三项中的一项或完全不具备以上特点


心绞痛可进一步分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是近期发生急性冠脉事件的重要预测因素。不稳定型心绞痛可分为三种类型：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛(表2和表3)。更重要的是，不稳定型心绞痛患者可根据其近期危险因素而分为三个亚组(表4)。高度和中度危险组患者常有近期的冠脉斑块破裂，他们发生死亡的危险性介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛患者之间。
［表2　三种不稳定型心绞痛的特征］
静息性心绞痛 心绞痛发作于休息时，新近一周持续时间大于20 min
新近发作性心绞痛 首发症状后两个月内出现的心绞痛，严重度至少在CCSCⅢ级以上
恶化性心绞痛 原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或发作阈值降低，
例如在首发症状后两个月内心绞痛的严重度至少增加了一个CCSC等级
注：CCSC为加拿大心血管学会分级法(见表3)。
［表3　加拿大心血管学分的心绞痛分级法CCSC(1976年)］
Ⅰ级：         日常的体力活动(如散步，登梯等)不会引起心绞痛，
但在情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛
Ⅱ级：         日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯，爬坡，餐后活动，寒冷，刮风，情绪激动，或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离，或以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时
Ⅲ级：         日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1至2个街口距离或以通常的速度登一层楼梯时
Ⅳ级：         任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛

［表4　不稳定型心绞痛患者发生死亡或非致死性心肌梗死的近期危险度］
高度危险         中度危险         低度危险
至少具有以下中
之任一项特征         无高度危险因素但具有以下中之任一项特征         无高度或中度危险因素，
但具有以下中之任一项特征
静息时胸痛发作时间
延长(＞20 min) 延长的静息性心绞痛(＞20 min)已缓解，
但伴有中度或高度冠心病的可能性 心绞痛的频度、严重度和
持续时间增加。
与心肌缺血相关的肺水肿 静息心绞痛(＞20 min，或经含服硝酸甘油而缓解) 心绞痛的阈值降低
静息心绞痛合并心电图ST段动态性改变≥1 mm 夜间发生的心绞痛
伴有T波动态演变的心绞痛 近2周至2个月新
发作的心绞痛         心绞痛伴有新出现加重
的二尖瓣关闭不全杂音 近2周新近发作CCSCⅢ级或
Ⅳ级心绞痛伴有中度或高度冠心病的可能性 心电图可正常或与
前相比无变化         心绞痛伴有第3心音或
新出现/加重的肺部啰音 在心电图多组导联(前壁下壁、侧壁)
出现病理性Q波或静息时ST段压低≥1 mm
心绞痛伴低血压 年龄＞65岁

胸痛的病史明确后，应确定有无冠心病的危险因子。吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压和早发冠心病家族史均十分重要。过去曾患脑血管或外周血管疾病亦有助于冠心病的诊断。

2.体格检查

稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的。然而在心绞痛发作时作检查可能有相关的发现。第4心音、第3心音、奔马律、二尖瓣返流性杂音、第2心音反常分裂，双肺底?音以及随着胸痛缓解而消失的喘息等均提示冠心病。虽然体格检查常不能提供确诊的依据，但仔细的心血管检查却可能揭示与心绞痛相关的其他情况，比如瓣膜性心脏病和肥厚性心肌病。非冠状动脉粥样硬化性疾病的依据--颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等均有助于冠心病的诊断，血压增高，黄色瘤和视网膜渗出提示冠心病危险因子的存在。胸壁的触诊常可明确由胸壁骨骼肌病变引起的胸痛的部位，然而由缺血性心脏病引起的心绞痛患者也可能因按压胸壁而出现胸痛。摩擦音则提示心包或胸膜的病变。

二、相关情况

用于诊断的基本实验室检查：

(1)血红蛋白；
(2)空腹血糖；
(3)空腹血脂，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和计算的低密度脂蛋白胆固醇。
通过分析病史和体格检查结果，可帮助医师判断包括冠心病在内的可引起心绞痛的各种疾病的可能性。对所有的病人而言，尤其是典型心绞痛患者，应该考虑存在"功能性"心绞痛，比如没有明显的解剖结构上的冠脉狭窄的心肌缺血患者。一般而言，导致心肌缺血的病理包括两方面，即增加心肌的氧消耗和减少心肌的氧{MOD}。(表5)


表5　诱发和加剧心肌缺血的相关情况

增加心肌氧消耗 减少心肌氧{MOD}
非心脏性 非心脏性
高热 贫血
甲状腺机能亢进症 低氧血症
交感神经活性增高 肺炎
高血压 哮喘
焦虑 慢性阻塞性肺疾病
动静脉瘘 肺动脉高压
间质性肺纤维化
心脏性 阻塞性睡眠性呼吸暂停
肥厚性心肌病 镰形红细胞病
主动脉缩窄 血液粘滞度过高
扩张型心肌病 红细胞增多症
心律失常(室性、室上性) 白血病
血小板增多症
高丙种球蛋白血症
心脏性
主动脉缩窄
肥厚性心肌病



三、非侵入性检查

1.心电图和胸部X线

推荐方案：心电图、胸部X线或电子束CT用于慢性稳定型心绞痛的诊断。

Ⅰ级：①对无明显的非心源性胸痛的患者做静息心电图；②对胸痛发作时的患者做静息心电图；③对有充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病、心包疾病或主动脉撕裂、主动脉夹层的症状和体征的患者做胸部X线检查。

Ⅱa级：对有肺部疾病的症状和体征的患者做胸部X线检查。

Ⅱb级：①对除上述情况外的其他患者做胸部X线检查；②电子束CT检查。

(分级说明：Ⅰ级：有肯定的指征，有助，较安全；Ⅱa级：有相对指征，有效证据多，可用；Ⅱb级：有相对指征，可能有助，无害；Ⅲ级：无应用指征，可能有害。以下分级意义相同。)

所有出现心绞痛症状的患者都应接受12导联静息心电图检查。由于50%以上慢性稳定型心绞痛患者心电图无异常改变，故静息心电图正常不能排除冠心病。与心肌缺血相关的左心室肥厚或ST-T波群变化支持心绞痛的诊断。心电图上的病理性Q波亦有助于冠心病的诊断。但有些Q波的诊断意义是不确定的，如单独存在的Ⅲ导联Q波，V1和V2导联的QS波。

胸痛患者如伴有心房颤动或室性快速性心律失常时提示为冠心病，但心律失常也可尤其他类型的心脏病引起。慢性冠心病患者可有不同程度的房室传导阻滞，但对诊断的特异性很低。左前分支阻滞、右束支传导阻滞、左束支阻滞常出现于冠心病患者且往往提示多支血管病变。然而，上述发现对慢性稳定性心绞痛的诊断缺乏特异性。

在静息心电图正常的心绞痛患者中，约有一半在胸痛发作时表现为心电图异常。窦性心动过速常见，缓慢性心律失常则少见。胸痛发作伴ST段抬高或压低者应高度怀疑心绞痛，如同时具有多项危险因子的患者则无需再做更多的无创性检查。静息心电图上ST-T波群压低或倒置而在胸痛发作时出现"假性正常化"者亦提示冠心病。

稳定型心绞痛患者的胸部X线往往是正常的，而原先患过急性心肌梗死的患者，以及非冠状动脉或非心源性胸痛的患者则可能表现异常。心影扩大提示陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、心包积液或慢性左心室容量负荷过重。纵膈上部增宽通常由主动脉夹层所致。冠状动脉钙化影则支持冠心病的诊断。

电子束CT：亦称超高速CT(UFCT)。UFCT可增加冠状动脉钙化的检出率。综合7项病例数为50～170例的临床观察报告表明，UFCT检出的钙化影可以预测血管造影显示的冠状动脉狭窄。在这些病例中，UFCT对冠心病诊断的敏感性为85%～100％，特异性为41%～76％，阳性预测值为55%～84％，阴性预测值为84%～100％。

2.运动心电图

推荐方案：运动心电图作为阻塞性冠心病的诊断指标。

Ⅰ级：根据年龄、性别和临床症状中度疑诊为冠心病的患者，包括完全性右束支传导阻滞和静息心电图ST段压低＜1 mm的患者。

Ⅱa级：疑诊为血管痉挛性心绞痛的患者。

Ⅱb级：①根据年龄、性别和临床症状高度疑诊为冠心病的患者；②根据年龄、性别和临床症状低度疑诊为冠心病的患者；③服用***致心电图ST段压低＜1 mm的患者；④标准心电图显示左心室肥厚和ST段压低＜1 mm的患者。

Ⅲ级：①具有以下心电图异常的患者：预激综合征；电起搏室性心律;静息心电图ST段压低＞1 mm;完全性左束支传导阻滞。②曾患心肌梗死或做过冠脉造影确诊为冠心病的患者。在此情况下虽不须借助运动心电图诊断冠心病，但运动心电图有助于评估心功能状况和预后。

虽然运动试验是一项安全的检查方法，但仍有约1/2 500的受检者发生心肌梗死或死亡。绝对禁忌证包括：急性心肌梗死后2 d内，伴有症状或血流动力学障碍的心律失常，严重的主动脉缩窄，有症状性心功能不全，急性肺栓塞或肺梗死，急性心肌炎、心包炎和主动脉夹层。相对禁忌证包括：冠脉左主干狭窄，中度主动脉缩窄，电解质紊乱，收缩压大于200 mmHg，舒张压大于110 mmHg，快速性或缓慢性心律失常，肥厚性心肌病和其他流出道梗阻性疾病，由于心理和精神因素不能做运动试验，高度房室传导阻滞。过去将不稳定型心绞痛列为运动试验的禁忌证，新的观点认为，对于有低危因素的门诊病人和低至中危因素的住院病人做活动平板试验和药物负荷试验是安全的。

分级运动试验中应严密监测心律和血压，以及心律失常、ST段改变和胸痛症状。虽然试验终点通常为按年龄计算的最大心律值的85%，但仍应注意个体间的差异。应特别注意终止试验的指征，其绝对指征有：收缩期血压比运动前下降大于10 mmHg伴有心肌缺血表现；中度至重度的心绞痛；进行性加重的共济失调，头晕或晕厥，皮肤粘膜紫绀或苍白；运动中由于技术原困难以监测心电图和血压；受试者要求停止试验；持续的室性心动过速；除V1和aVR导联外其他导联ST段抬高≥1 mm。相对指征有：收缩期血压比运动前下降大于10 mmHg，但不伴有心肌缺血表现；ST段水平型或下斜型压低＞2 mm；显著的心电轴偏移；多源室性早搏、室性早搏连续3个以上、室上性心动过速、心动过缓等心律失常；疲乏、气促、喘息、下肢痉挛或跛行等不适；收缩期血压＞250 mmHg或舒张期血压＞115 mmHg。

判断运动试验结果最重要的指标是ST段的压低和抬高。常用的阳性标准是运动中或运动后QRS波群后60～80　ms处的ST段水平型或下斜型压低或抬高≥1 mm。

一项含147篇报告的Meta分析统计了24 074例曾行冠脉造影的患者做运动试验的敏感性和特异性，分别为68%±16%和77%±17%。如果心肌梗死患者除外，则平均敏感性为67%，平均特异性为72%。运动试验的敏感性在老年人和3支血管病变患者较高，在年轻人和单支血管病变患者较低。运动试验的特异性在瓣膜性心脏病、左心室肥厚、静息ST段压低和服用***的患者中较低。

影响运动试验的相关因素：服用***，?-肾上腺素能受体阻滞剂，抗高血压药和血管扩张剂，左束支传导阻滞，右束支传导阻滞，左心室肥厚伴复极化异常以及静息心电图ST段压低等。

3.静息超声心动图

推荐方案：对疑诊为慢性稳定型心绞痛的患者行超声心动图检查。

Ⅰ级：①患者有提示为主动脉缩窄或肥厚性心肌病的收缩期杂音；②在患者发生胸痛期间或胸痛缓解后30 min内，评估心肌缺血的严重程度(有否左心室壁阶段性运动异常)。

Ⅱb级：患者有二尖瓣脱垂的喀口　刺音或杂音。

Ⅲ级：患者的心电图正常，没有心肌梗死病史，没有心力衰竭、瓣膜性心脏病和肥厚性心肌病的症状和体征。

超声心动图有助于冠心病的诊断，但许多具有典型心绞痛的患者不需要做该项检查。

超声多普勒技术能够检出与冠心病合并存在的主动脉缩窄、肥厚性心肌病和二尖瓣脱垂。

慢性缺血性心脏病无论是否伴有心绞痛，都会损害左心室功能，损害的范围和严重程度对于选择药物和手术治疗至关重要，故对慢性心绞痛患者可用超声心动图测定左心室射血分数以评估其左心室功能。

超声心动图可检出收缩期室壁运动异常而有助于慢性缺血性心脏病的诊断，如室壁运动减弱、无运动、反向运动和阶段性收缩不良。应注意将慢性冠心病所致的室间隔运动异常与其他情况相鉴别，如左束支传导阻滞，心室起搏心律、右心室容量负荷过重以及心脏手术史等。

左室壁阶段性运动异常可用于衡量左室功能不全的程度，常见于曾患心肌梗死和心电图上有明显Q波的患者，亦见于短暂性心肌缺血、慢性心肌缺血、心肌疤痕的患者以及某些心肌炎和其他非冠脉阻塞性疾病的患者。

无心肌梗死病史的慢性稳定性心绞痛患者的超声心动图显示的左室壁运动往往是正常的，但某些病人发生心肌缺血30 min后可记录到收缩期阶段性室壁运动异常。总体上，这种异常对于发生急性心肌缺血和梗死诊断的阳性预测值约50%，无异常者则发生急性梗死的危险性较低，其阴性预测值约为95%。

4.影像负荷试验：超声和核素

推荐方案：心脏影像负荷试验作为能够接受运动的慢性稳定型心绞痛患者基本的诊断方法。

Ⅰ级：①运动心肌灌注显像和运动超声心动图用于中度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.预激综合征；b.静息心电图ST段压低＞1 mm；②运动心肌灌注显像和运动超声心动图用于曾行冠脉再通治疗(PTCA或CABG)的患者；③腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像用于中度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.心室电起搏心律；b.左束支传导阻滞。

Ⅱb级：①运动心肌灌注显像和运动超声心动图用于低度或高度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.预激综合征；b.心电图ST段压低＞1 mm；②腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像用于低度或高度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.心室电起搏心律；b.左束支传导阻滞；③运动心肌灌注显像和运动超声心动图用于中度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.服用***且心电图ST段压低＜1 mm；b.左心室肥厚且心电图ST段压低＜1 mm；④运动心肌灌注显像，运动超声心动图，腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像，多巴酚丁胺超声心动图作为基本的负荷诊断试验用于静息心电图正常且未服用***的患者；⑤运动超声心动图或多巴酚丁胺超声心动图用于左束支传导阻滞患者。

推荐方案：心脏影像负荷试验作为不能接受运动的慢性稳定性心绞痛患者基本的诊断方法。

Ⅰ级：①腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像，多巴酚丁胺超声心动图用于中度疑诊为冠心病的患者；②腺苷或双嘧达莫负荷心肌灌注显像，多巴酚丁胺超声心动图用于曾行冠脉再通治疗(PTCA或CABG)的患者。

Ⅱb级：①腺苷或双嘧达莫负荷心肌灌注显像，多巴酚丁胺超声心动图用于低度或高度疑诊为冠心病且无心室电起搏心律或左束支传导阻滞患者；②腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像，用于低度或高度疑诊为冠心病且具有以下两项异常心电图中之一项的患者：a.心室电起搏心律；b.左束支传导阻滞；③多巴酚丁胺超声心动图同于左束支传导阻滞患者。

心脏影像负荷试验与心电图运动试验不同，可作为以下患者的诊断方法：a. 完全性左束支传导阻滞、心室电起搏心律、预激综合征患者；b. 静息心电图ST段压低＞1 mm，包括有左心室肥厚和服用洋地黄的患者；c. 在运动不达到预计心律水平者可做药物负荷试验；d. 曾行冠脉再通治疗的心绞痛患者。

心脏负荷试验的方法包括运动和药物。如果患者能够达到一定的运动量(如运动6～12 min)，应选择运动负荷试验，否则做药物负荷试验。常用于负荷试验的药物有3种：双嘧达莫、腺苷和多巴酚丁胺。前两者为血管扩张药用于心肌灌注显像，后者为强心药用于超声心动图检查。

双嘧达莫通过抑制细胞对腺苷的摄入而增加血液和组织中腺苷的浓度，后者可直接扩张冠状动脉，明显增加血流。虽然两者用于负荷试验安全并易耐受，但轻度副作用发生率较高，分别为50%和80%。双嘧达莫心肌灌注显像常见的副作用是心绞痛、头痛、头晕、恶心和面部发红。腺苷灌注心肌显像常见的副作用为胸痛、头痛、面部发红、气促者和Ⅰ度房室传导阻滞。严重副作用虽罕见，但对于哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者，两药均可能引起严重的支气管痉挛，故应特别谨慎。茶碱可对抗潘生丁和腺苷的副作用，但由于腺苷的半衰期极短(＜10 s)而较少需要使用茶碱。

大剂量多巴酚丁胺［20～40?g．（kg．min）-1］可增加心律、收缩期血压和心肌收缩力，从而增加心肌氧耗，诱发心肌缺血。常见的副作用有恶心、焦虑、头痛和震颤。可出现室性和房性早搏、室上性心动过速等心律失常。

四、侵入性检查：冠状动脉造影

推荐方案：对可疑心绞痛患者和心绞痛症状发生明显变化的冠心病患者做冠脉造影。

Ⅰ级：发生过心源性猝死的已确诊或疑诊为心绞痛的患者。

Ⅱa级：①非侵入性检查未能确诊，做冠脉造影可获较大益处的患者；②由于伤残、疾患或病理性肥胖不能做无创性负荷试验的患者；③由于职业需要明确诊断的患者；④年轻、非介入性影像检查或其他临床检查疑诊为非动脉粥样硬化性心肌缺血的胸痛患者(如冠状动脉畸形、川畸病、原发性冠状动脉撕裂)；⑤疑诊为冠状动脉痉挛且需行激发试验的患者；⑥高度疑诊为冠脉左主干和3支血管病变的患者。

Ⅱb级：①因胸痛再次入院且需明确诊断的患者；②强烈要求明确诊断且有中度以上疑诊冠心病患者依据的患者。

Ⅲ级：①做冠脉造影的风险大于益处的患者；②强烈要求明确诊断但仅有轻度疑诊冠心病依据的患者。
诊断性冠脉造影适用于考虑为心肌缺血性胸痛但由于各种原因不能做无创性诊断试验的患者，例如合并有慢性阻塞性疾病的胸痛患者。此外，也适用于无创性检查不能确诊的患者。对从事某些职业的不典型心绞痛患者(如飞行员、消防员、警员、职业运动员等)做此项检查是有益的。

踏**痕

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