子宫体癌的诊断与治疗

闵*长

子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体，故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女，发病高峰年龄为55～60岁。在我国子宫体癌的发病率，仅次于子宫颈癌及卵巢癌而居女性生殖器官恶性肿瘤的第3位。近年发病率有不断上升趋势。

病因病理

一、病因
　　确切病因不明，可能因素有：
　　（一）长期接受雌激素**
　　此病多见于延迟绝经、功能性子宫出血、多囊卵巢、卵巢性腺间质肿瘤（如颗粒细胞瘤等）以及绝经后长期服用雌激素的妇女，说明长期接受内源性或外源性雌激素**子宫内膜而无周期性的孕酮抑制，可能是导致本症的因素之一。
　　（二）肥胖、糖尿病及高血压
　　此病多见于肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及高血压妇女，有人称之为子宫体癌“三联症”。
　　（三）未婚、未育及少育
　　此病多发生于未婚、未育及少育者，可能与子宫内膜接受雌激素**时间较长有关。
　　（四）遗传
　　家族中妇女有癌肿史者，子宫体癌发生率也增加，说明此瘤可能与遗传有关。
　　二、病理
　　肉眼观察，癌组织可局限于子宫内膜(局限型)，呈菜花样或息肉样；也可弥散于整个宫腔（弥漫型），此两型晚期均可侵犯肌肉。癌组织松脆质软，常伴出血坏死（图161）。
　　子宫内膜腺瘤样增生及不典型增生均有可能发展为原位癌或浸润癌，称为癌前期病变。前者镜下可见腺体排列拥挤，多呈**样增生，但细胞形态和极性正常，后者腺上皮增生，形态不规则，出现复层或向腺腔突出形成**，细胞核较大，细胞有异型性。
　　子宫体癌大多数为腺癌，少数在腺癌组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮，称为腺角化癌，恶性度较低；也有腺癌中出现鳞状细胞癌，则称为腺鳞癌，恶性度高，预后差。
　　三、转移途径
　　子宫体癌的特点是生长缓慢，可较长期局限于宫腔内，转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移较少见。
　　（一）直接蔓延
　　早期沿子宫内膜扩散，可达宫颈、**，亦可达输卵管和卵巢，并可向肌层侵蚀，晚期甚至穿透浆膜层而种植于盆腔脏器表面。
　　（二）淋巴转移
　　此型转移较晚，宫体上部和宫底部的腺癌可沿阔韧带上部淋巴管转移至卵巢，并向上直拉引流至腹主动脉旁淋巴结，也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结；子宫中段的腺癌引流至骼总及腰淋巴结；宫体下部的腺癌累及宫颈时，转移方式同宫颈癌，预后较差。也可以由于淋巴逆流而转移至**及尿道周围淋巴结，当子宫切除术后，除癌细胞直接种植于**外，也有经淋巴逆流转移至**顶端的可能，故此部位常见复发。
　　（三）血行转移
　　偶有经血流转移至肺、胸膜等远处器官者。
　　四、临床分期
　　目前多采用国际妇产科联盟（FIGO）1982分期法如下：
　　0 期：腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变。
　　Ⅰ期：癌肿局限于子宫体
　　Ⅰa期宫腔深度≤8cm
　　Ⅰb期宫腔深度＞8cm
　　按组织类型可将Ⅰ期再分为4个亚期：
　　G1高度分化腺癌。
　　G2中度分化腺癌，有部分实性区。
　　G3低底分化腺癌或完全未分化癌，实性无腺体。
　　G4未定级。
　　Ⅱ期：癌累及宫体及宫颈。
　　Ⅲ期：癌扩散到子宫外，但未超越真骨盆。
　　Ⅳ期：癌扩散到真骨盆以外，或累及膀胱及直肠的粘膜。

临床表现

（一）**出血　绝经后出现**持续性或不规则出血；尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。
（二）**排液　少数病人在病变早期有水样或血性排液增加，晚期并发坏死感染时，可出现恶臭脓血分泌物。
（三）疼痛　一般仅发生在晚期，当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时，可出现下腹胀痛或癌瘤**宫缩而引起疼痛，晚期癌浸润盆壁时，可出现腰腿痛。

化验检查


诊断和鉴别

诊断
　　（一）病史　对绝经期延迟、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血压、糖尿病之老年妇女，凡有下列情况之一者，应怀疑子宫体癌：
　　1．绝经前后不规则**出血，特别是绝经较长时间后又出现不规则**出血者；
　　2．生育期子宫出血久治不愈者；
　　3．宫腔内有持续排液者。
　　（二）妇科检查　子宫大小正常或稍大而软，**及宫颈无明显病变，有时可见息肉样组织自宫颈口向外突出；当宫腔积血或积脓时子宫可显著增大并有囊性感；晚期可在子宫旁扪到转移结节或包块。
　　（三）分段论断性刮宫
　　先用小刮匙刮宫颈管，后探测宫腔深度并环刮宫腔，注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈**样时，则子宫体癌可能性极大，应停止继续搔刮，以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送病理检查。
　　（四）细胞学检查　从**后穹窿取材作涂片查瘤细胞，阳性率较低；从宫腔吸液中找癌细胞可显著提高诊断的准确率。
　　（五）宫腔镜检查　可直接观察子宫内膜病变，确定子宫体癌的定位、体积及生长情况，可判定有无宫颈转移，确定Ⅰ期或Ⅱ期癌。
　　鉴别诊断
　　如能及时作诊断性刮宫，诊断多无困难，但临床上需与下列疾病相鉴别。
　　（一）绝经期功能失调性子宫出血
　　绝经期子宫有不规则出血时，应首先作诊断性刮宫以排除子宫内膜癌。
　　（二）子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
　　主要表现为月经过多及经期延长，诊刮、B型超声，特别是宫腔镜检查有助于诊断。
　　（三）子宫颈管癌及子宫肉瘤
　　均有子宫不规则出血，可借助分段诊刮术做鉴别。
　　（四）老年性**炎
　　以血性白带为主要症状，但应注意同时合并子宫体癌之可能。

治疗

治疗

应根据临床分期和肿瘤分化程度以及患者全身状况决定治疗方案。目前采用以手术治疗为主，并辅以放疗、激素及化学治疗。

　　（一）手术治疗

　　是治疗子宫体癌的主要方法，应根据临床分期来决定手术范围，行全子宫切除术或如广泛性子宫切除及盆腹腔淋巴清扫术。

　　（二）放射治疗

　　包括腔内照射及体外照射。单纯放疗仅用于晚期癌无法手术切除的患者，也用于年龄过大合并其他疾病不宜手术治疗的各期癌患者。对手术病人，可于手术前后加用放疗。

　　（三）孕激素治疗

　　高效孕酮类药对控制癌肿的发展有一定效果，现作为治疗子宫体癌的常规措施之一。当癌细胞中雌孕激素受体较多时，对孕激素治疗效果敏感，甚至有治愈者。但用药剂量要大，时间要长。长期应用孕激素治疗须定时检查肝功。

　　（四）化疗

　　一般认为疗效不佳

并发症


预后预防

预防

　　由于确切病因不明，目前尚无预防良策。

　　对绝经期前后妇女不应滥用雌激素，当有必要使用时，应以短期、间断及小剂量为宜，并同时加用孕激素。

　　对有子宫体癌高危因素的妇女要提高警惕，当出现**流血时，应严密随访，以防发生子宫体癌。

预后

　　子宫体癌生长缓慢，加之诊断及治疗手段的改进，是妇科癌症中疗效较好的一种。其疗效和预后与癌的期别，腹腔液中有无癌细胞，癌细胞分化程度，浸润肌层深度，淋巴结转移情况以及治疗方法有关。一般统计Ⅰ期5年存活率为75％，Ⅵ期5％左右。