剖宫产腰硬联合术中血压下降后不能提升

梦****6

患者，女，30岁，主因“孕1产0，孕39周，妊高征.”自诉两周前发现尿蛋白2+，未发现血压增高，入院血压：150/115mmhg.拟行在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，入室血压148/110mmhg，心律126次/分，行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，于蛛网膜下腔给予0.5%bupicalin1.5ml,硬外置管不畅，曾两次回吸有血，第三次置管时感觉有阻力，回吸无血液及脑脊液后，翻身平躺，患者自诉双下肢不能活动，铺无菌洞巾后术者刺切口处疼痛，硬外腔给予1%利多10ml,三分钟后，患者自诉头晕，头痛，心悸，此时血压为：98/68mmhg,心律：134次/分，切口处无疼痛感，手术开始，静脉给予3%**15mg，吸氧，新生儿取出后三分钟测血压：84/56mmhg.心律74次/分，再静脉次给3%**15mg,患者自诉头晕明显，胸闷，恶心，呕吐，大汗淋漓，后又两次静推**30mg,另30Mg入液静点，多巴胺20mg入液静点，当液体大约有300ml，此时患者有点烦躁，考虑牵拉反应，硬外再次给予2%利多5ml,血压：112/82mmhg,心律：86次/分，自诉头晕，心悸，恶心呕吐明显，大汗淋漓，给予昂丹司琼8mg,**10mg,8分钟后以上症状消失，观察10分钟没有明显不适送回病房，回病房后血压持续在150-160/110-120mmhg之间患者无明显不适。
考虑原因：1、因高血压耐受，低血压引起的恶心呕吐，对**不敏感？
          2、局麻药毒性反应?
          3、布比卡因的心脏毒性？请大家帮忙分析。

A****网

患者，女，30岁，主因“孕1产0，孕39周，妊高征.”自诉两周前发现尿蛋白2+，未发现血压增高，入院血压：150/115mmhg.拟行在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，入室血压148/110mmhg，心律126次/分，行腰硬联合麻醉，————--------该病例宜选择硬膜外麻醉，以避免循环的急剧变化；
穿刺顺利，于蛛网膜下腔给予0.5%bupicalin1.5ml,----------——量偏大，一般剖宫产术腰麻液不宜超过1.2ml；
硬外置管不畅，曾两次回吸有血，第三次置管时感觉有阻力，回吸无血液及脑脊液后——————回吸没有血液不一定就不在血管里；
翻身平躺，患者自诉双下肢不能活动，——————上界平面在哪里？
铺无菌洞巾后术者刺切口处疼痛，硬外腔给予1%利多10ml，三分钟后，患者自诉头晕，头痛，心悸，此时血压为：98/68mmhg,心律：134次/分，——————局麻药中毒的表现！
切口处无疼痛感，——————此时切皮不痛并不能确定是利多卡因的作用，随着平卧后时间推移布比卡因也会向上扩散。
手术开始，静脉给予3%**15mg，吸氧，新生儿取出后三分钟测血压：84/56mmhg.心律74次/分，再静脉次给3%**15mg,患者自诉头晕明显，胸闷，恶心，呕吐，大汗淋漓，后又两次静推**30mg,另30Mg入液静点，多巴胺20mg入液静点，当液体大约有300ml，——————补液量偏少！
此时患者有点烦躁，考虑牵拉反应，硬外再次给予2%利多5ml,血压：112/82mmhg,心律：86次/分，自诉头晕，心悸，恶心呕吐明显，大汗淋漓，——————局麻药入血的可能性非常大了！
给予昂丹司琼8mg,**10mg,8分钟后以上症状消失，观察10分钟没有明显不适送回病房，回病房后血压持续在150-160/110-120mmhg——————血压升得可够快的！
之间患者无明显不适。
考虑原因：1、因高血压耐受，低血压引起的恶心呕吐，对**不敏感-----————补液严重不足，外周血管扩张局麻药对中枢的抑制作用，**短期内反复应用产生耐受，可导致血压不升！
          2、局麻药毒性反应————已经说了。
          3、布比卡因的心脏毒性----——————应该没有。

马***床

还好这个患者身体好！

梦****6

请版竹帮忙分析谢谢！

超*H

1、本人首先不支持布比的毒性反应。
2、对于老手来说腰麻也是可选的方法之一（书上规定的许多东西其实主要是说给新手听的），
3、腰麻0.5%bupicalin1.5ml，不算太过。
4、下肢动不了，但切口尚疼，不表示腰麻效果不好或平面不够高，要知道虽然腰麻起效快，但还是需要时间的，更何况还会有个体差异！硬外腔给予1%利多10ml,三分钟后疼痛消失，这显然不是利多的作用，而是腰麻的作用。
5、患者自诉头晕，头痛，心悸，此时血压为：98/68mmhg,心律：134次/分------这说是局麻药的毒性作用太勉强，如果再有耳鸣、舌麻等表现才较充分。我看这诊断为因腰麻所致的休克更为合理。（要知道血压比术前下降超过30毫米汞柱就算休克）
6、多次给**血压不升或升得很少，这是因为补液太少（才300），血容量严重不足所致。我做剖腹产的腰麻，当取出胎儿时入液已将近1000ml。
7、当患者有点烦躁，考虑牵拉反应时，硬外再次给予2%利多5ml，这样处理合理吗？这样即便你的 “牵拉反应”的判断正确，这效果也显得太慢了。还不如给点**+安定（或米唑安定）来的快且切确。
说白了，这不过是普通腰麻及腰麻导致的低血压的表现而已，因为你处理不太恰当而致复杂化了。无他！

启*

主要是液体量进太少才300毫升，0.5布匹1.2毫升量不大，血压下降过多导致恶心呕吐等。我做腰硬联合前先输液500毫升

蓝*子

液体少   腰麻后那么快硬膜外给药

p****4

婴儿取出来了就用点别的镇痛药吧，**肌松效果很差，缝肚子还是别用了

r****7

我觉得腰麻给0.75%的布比0.8--1.2ML效果就很好了啊.有时候稍微推的速度快一点平面就串的老高了.血压降的好厉害.这个患者应该总的来说还是补液不足,导致循环不稳定.在宝宝取出来之前早就应该输个500--1000了.那样再给点**就效果很显著.

浪**条

2楼分析的很中肯，楼主应该好好学习。

s****e

我认为剖腹产手术用腰麻,事先补液很重要.事先补液300-500.等到出现血压下降再补液有些晚了.尤其妊高症病人

1****3

病例已阅
我认为有以下几方面原因：
1、患者血容量本身不足。理由：患者“入室血压148/110mmhg，心律126次/分。”为什么心律快？紧张？血容量不足？
2、麻醉因素。腰麻加上硬外同时用药至患者血容量相对不足，回心血量进一步减少。（腰麻效果不佳是否与翻身过晚有关，三次置管）
3、第一次血压下降应考虑仰卧位综合症，产妇长见并发症。处理方法为：手术台左倾或由台上医生向左推子宫，加快输液速度。而不是用升压药！
4、第二次血压下降是否为“缩宫素”的副作用（患者头晕明显，胸闷，恶心，呕吐，大汗淋漓）？？？？
5、患者再次出现（头晕明显，胸闷，恶心，呕吐，大汗淋漓）有平面过高的嫌疑（是在硬外再注药后）！！！
综合上述，这例麻醉出现的一系列问题与输液过少，血容量不足有很大关系！！是否有“缩宫素”的副作用有待大家进一步讨论。关于是否有局麻药毒性反应，我认为证据不足。因为如果有局麻药入血，1%利多10ml患者应有神经方面症状如抽促或胡言乱语。而不是血压下降、头晕等症状。

w****1

本人以为患者为孕妇腰麻后很容易出现**性低血压，                               我做腰麻时经常不限制输液。腰麻推腰麻用药时间为30到40，补液500到1000毫升，刚开始五分钟内，可能出现患者血压下降，心慌，甚至晕厥，给予以上的可能会减少，必要时摇床，避免子宫压迫下腔静脉，这只是我个人看法，

h****9

楼主，主要问题还是补充容量不够，这样硬膜外推药不合适，我看楼上有好几位高手了，楼主还得加强学习，教训还是别人的好，不要用自己的教训教育别人。

F****k

我给点建议，当血压下降时，可以测一下平面，很多事情就很清楚了。就不用猜了。妊高症病人我建议用硬外。