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男,37岁,以“外伤后双侧上腹部疼痛2小时”为主诉入院。2小时前被三轮机动车碾压下胸部上腹部,伤后双侧上腹部疼痛,呈持续性,疼痛程度剧烈,无恶心呕吐,无腹胀,于当地查B超示:腹腔积液,急来诊。 查体:神志清,精神尚可。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹,四肢末梢皮温低。双侧胸廓对称。下胸部可见约3*4cm范围皮肤挫伤,双肺呼吸运动一致,双肺语音震颤无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线上,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心界无扩大,心律齐,心音减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹肌柔韧感,双侧上腹部压痛、反跳痛可疑阳性。全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝曲叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音约2次/分,明显减弱。未闻及血管杂音。**及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在,各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形,无杵状指、趾,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。CT:右侧多发肋骨骨折,肝右叶实质内低密度改变,肝周、脾周积液。初步诊断:多发伤。 1.腹部闭合性损伤、 腹腔内出血。肝破裂?2.右侧多发肋骨骨折。
手术探查:腹腔内红色血液约2000毫升,肝右叶膈面后部可触及多处肝裂伤,最长者长约15cm,深约1.0cm。术中诊断:肝破裂。行肝破裂纱条压迫止血术。于肝右上下间隙及右小网膜前分别置胶管引流一根,术后患者未清醒,带气管插管入重症监护病房监护治疗,
术后第1天:球结膜水肿。今晨3Am血气分析:代谢性酸中毒。
术后第2天:心电监护:心律125-140次/分,血压137-150/62-82mmHg,SaO2 93-94-%。左侧腹腔引流管各引出淡黄色血性液约75ml。右侧腹腔引流管(两根)各引出红色血性液约250ml。术后尿量1800ml。查体:神志清、精神可。球结膜水肿减轻。切口处少量血性渗,右肺中下部呼吸音低。输注血浆纠正低蛋白血症,
术后第2天下午4点胸片示:右肺挫裂伤,右侧胸腔大量积液,右侧多发肋骨骨折。右侧胸腔穿刺术。抽出暗红色血性液约500ml,不能继续抽出胸腔积液,
术后第3天,神志清、精神尚可。咳嗽、咳痰、仍心律快。未排气排便。体温最高37.5°查体:左侧腹腔引流管各引出淡黄色液体约70ml。右侧腹腔引流管(两根)各引出淡红色液体约95ml。腹部切口敷料干燥。生化检查: 总蛋白42.5g/L 白蛋白23.9g/L 球蛋白18.6g/L 钙1.81mmol/L 有低钙、低蛋白血症。胸片提示:右胸腔积液,肺不张。给予纠正低钙、低蛋白血症、继续抗感染、肠外营养、防止电解质紊乱及对症支持治疗。行右胸腔闭式引流术,引流出暗红色血性液约700ml。
术后第13天,患者进食量较前稍有增加,今晨发热,体温最高达38.7度。左侧腹腔引流管各引出淡红色液体约150ml。右侧腹腔引流管无明显引流液引出。查体:神志清、精神尚可,右侧下肺呼吸音较低,双下肢指凹形水肿重,近日仍坚持输注白蛋白纠正低白蛋白血症,低白蛋白血症仍持续存在。
术后第15天,患者进食量同前,发热较前有所减轻,体温最高38.4度,左侧腹腔引流管各引出淡黄色液体约150ml。查体心律130次/分,复查肝功能:转氨酶胆红素轻度增高,低白蛋白明显,低钙血症,纠正电解质紊乱,患者低白蛋白血症明显,导致胶体渗透压低,双侧下肢水肿,腹水存在,有效循环血量不足,需要继续输注白蛋白纠正,
考虑:为什么低蛋白、低钙、补不上去。术后第4天出现双下肢水肿。到出院双下肢一直水肿。
从术后第3天每天以20g蛋白 钙30-50ml。
患者家庭因经济困难而放弃治疗。最后出现昏迷
[ 本帖最后由 岳崇宽 于 2008-8-7 17:03 编辑 ] |
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