肝破裂术后

岳*宽

男，37岁,以“外伤后双侧上腹部疼痛2小时”为主诉入院。2小时前被三轮机动车碾压下胸部上腹部，伤后双侧上腹部疼痛，呈持续性，疼痛程度剧烈，无恶心呕吐，无腹胀，于当地查B超示：腹腔积液，急来诊。 查体：神志清，精神尚可。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，四肢末梢皮温低。双侧胸廓对称。下胸部可见约3*4cm范围皮肤挫伤，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线上，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心界无扩大，心律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹肌柔韧感，双侧上腹部压痛、反跳痛可疑阳性。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Ｍurphy征阴性，肝曲叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音约2次/分，明显减弱。未闻及血管杂音。**及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。CT：右侧多发肋骨骨折，肝右叶实质内低密度改变，肝周、脾周积液。初步诊断：多发伤。 1.腹部闭合性损伤、 腹腔内出血。肝破裂？2.右侧多发肋骨骨折。
手术探查：腹腔内红色血液约2000毫升，肝右叶膈面后部可触及多处肝裂伤，最长者长约15cm，深约1.0cm。术中诊断：肝破裂。行肝破裂纱条压迫止血术。于肝右上下间隙及右小网膜前分别置胶管引流一根，术后患者未清醒，带气管插管入重症监护病房监护治疗，
术后第1天：球结膜水肿。今晨3Am血气分析：代谢性酸中毒。
术后第2天：心电监护：心律125-140次/分，血压137-150/62-82mmHg，SaO2 93-94-%。左侧腹腔引流管各引出淡黄色血性液约75ml。右侧腹腔引流管（两根）各引出红色血性液约250ml。术后尿量1800ml。查体：神志清、精神可。球结膜水肿减轻。切口处少量血性渗，右肺中下部呼吸音低。输注血浆纠正低蛋白血症，
术后第2天下午4点胸片示：右肺挫裂伤，右侧胸腔大量积液，右侧多发肋骨骨折。右侧胸腔穿刺术。抽出暗红色血性液约500ml，不能继续抽出胸腔积液，         
术后第3天，神志清、精神尚可。咳嗽、咳痰、仍心律快。未排气排便。体温最高37.5°查体：左侧腹腔引流管各引出淡黄色液体约70ml。右侧腹腔引流管（两根）各引出淡红色液体约95ml。腹部切口敷料干燥。生化检查： 总蛋白42.5g/L  白蛋白23.9g/L  球蛋白18.6g/L 钙1.81mmol/L 有低钙、低蛋白血症。胸片提示：右胸腔积液，肺不张。给予纠正低钙、低蛋白血症、继续抗感染、肠外营养、防止电解质紊乱及对症支持治疗。行右胸腔闭式引流术，引流出暗红色血性液约700ml。
术后第13天，患者进食量较前稍有增加，今晨发热，体温最高达38.7度。左侧腹腔引流管各引出淡红色液体约150ml。右侧腹腔引流管无明显引流液引出。查体：神志清、精神尚可，右侧下肺呼吸音较低，双下肢指凹形水肿重，近日仍坚持输注白蛋白纠正低白蛋白血症，低白蛋白血症仍持续存在。
术后第15天，患者进食量同前，发热较前有所减轻，体温最高38.4度，左侧腹腔引流管各引出淡黄色液体约150ml。查体心律130次/分，复查肝功能：转氨酶胆红素轻度增高，低白蛋白明显，低钙血症，纠正电解质紊乱，患者低白蛋白血症明显，导致胶体渗透压低，双侧下肢水肿，腹水存在，有效循环血量不足，需要继续输注白蛋白纠正，
考虑：为什么低蛋白、低钙、补不上去。术后第4天出现双下肢水肿。到出院双下肢一直水肿。
      从术后第3天每天以20g蛋白  钙30-50ml。
      患者家庭因经济困难而放弃治疗。最后出现昏迷

[ 本帖最后由 岳崇宽 于 2008-8-7 17:03 编辑 ]

z****g

???
不是肝后下腔静脉损伤，为何选用填塞止血？
术后右侧大量胸腔积液，考虑迟发性血胸，同意置入胸腔闭式引流管引流。
对多发肋骨骨折患者一定要小心迟发性血气胸，尤其是全麻术后及需要正压通气的患者。

高*皓

小岳，你行动挺快的呀，我还没发你倒抢先了。教你一招：下次把病历发全了，再让大家讨论。
   那天有时间了，详细的发出来。要不打你PP。

[ 本帖最后由 高士皓 于 2008-7-14 00:03 编辑 ]

岳*宽

谢谢:handshake

w****3

肝脏损伤，低蛋白血症也没什么奇怪啊，白蛋白不足，水肿也不奇怪啊
           这个是多部位联合损伤的，难搞，也不起怪啊

w****2

原帖由 岳崇宽 于 2008-7-13 14:49 发表

                               
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男，37岁,以“外伤后双侧上腹部疼痛2小时”为主诉入院。2小时前被三轮机动车碾压下胸部上腹部，伤后双侧上腹部疼痛，呈持续性，疼痛程度剧烈，无恶心呕吐，无腹胀，于当地查B超示：腹腔积液，急来诊。 查体：神 ...

请问一下他的心律为什么那么快呢

s****n

容量不足吧