课件《子宫内膜异位症 子宫腺肌症》

李*涛

第十四部分 子宫内膜异位症 子宫腺肌症
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              科    目： 妇产科                                授课教师姓名：
              授课对象： 医疗专业                              学年制：7年制
              年    级：           人数：            次数：
              授课章节、内容：             第38章              子宫内膜异症和子宫腺肌病
              学时：2学时           授课时间：           
     一、教学目的与要求:
       1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及诊断、处理原则  
       2.了解子宫内膜异位症的发病机制、  病理变化及预防措施  
       3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗
     二、教学重点：
    重点掌握子宫内膜异位症的定义、临床类型、诊断及处理原则
     三、教学难点：
    掌握子宫内膜异症和子宫腺肌病的早期诊断和治疗原则，以减少患者痛苦及损失。   
     四、授课类型及方法：   
       1）讲授法（2000级五年制大课)
2）采用多媒体、双语教学，结合临床病例分析、彩图等，进行提问等启发式教学，以加深同学们对此病的理解和记忆。
     五、教具
        多媒体课件（包括双语教学、病案分析、彩图及超连接等）、多媒体电脑、多媒体投影仪、激光笔、扬声器、粉笔及粉笔刷   
     六、教学内容和步骤
                                   绪            言
     由复习、提问前面已学过的《子宫肌瘤》作绪言，引导出今天要讲的内容《子宫内膜异症和子宫腺肌病》   
                            第38章    子宫内膜异症和子宫腺肌病
                        (endometriosis and adnomyosis)
  (一）定义（Definition )
     当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他任何部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症（EM/EMT）。
      特点有：1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾病。
              2、Incidence:是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增加。
                  占妇科开腹手术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有 12%-48%合并EM。
              3、发病年龄：25-45岁  
              4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由：A、多发生于生育龄妇女
                                                    B、初潮前无发病者
                                                    C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收         
    D、                                                      D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使EM好转或稳定
              5、与遗传有关，可能是多基因遗传
              6、发生部位： 最常见是卵巢，约占80%；其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等； 远处可达肺、
                                脑、手和脚等   
     （二）、Pathogenesis：学说甚多，无一定论，研究热点。
           1、Endometrial  implanting theory (子宫内膜种植学说)
           2、Transport  theory  by  lymph and  vein  (淋巴及静脉播散学说)
           3、The  coelomic metaplasia theory (体腔上皮化生学说)
           4、Immune  theory (免疫学说)   
     (三)、病理（Pathology）
   1、EM的主要病理变化为：异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区
     出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫兰色实质结节或包块。
      2、病理怎样确诊EM？
（1）、镜检时找到少量间质细胞，或
   （2）、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据．
  （3）、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织，但往往仅表现为增生期变化。
        （  注意：异位内膜极少恶变）   
    （四）、临床表现（ Clinical   Finding）
       结合病案由同学们分析总结。附病案：
李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2003年8月10日入院。
   患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生
       巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍 受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，
       无法忍受，有时须用“**”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常 。
        妇查：外阴**正常；  宫颈轻糜，大小质地正常；  子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节
         双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛
   请提出诊断，诊断依据及处理
※ 告之同学们这是一个典型的子宫内膜异位症的病例,通过同学们的积极发言,归纳出EM症状及体征。最后由老师总结其临床特点。
    1 、  Symptoms ：（20%无症状）
      （1）dysmenorrhea：acquired 、  progressive    dysmenorrhea. ( 继发性、进行性加剧的痛经)
（部位、时间、症征不符）
      （2）Menstrual  disorder(月经失调)：15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。
      （3） Infertility (不孕)：可高达40%
       原因：A 、解剖        
                 B、黄体功能不足
                 C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现黄素化、BBT双相、宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能）
                 D、自身免疫反应
     （4）Dyspareunia({BANNED}痛)
     （5）特殊部位的特殊症状：如肠道、膀胱、输尿管、切口疤痕、鼻粘膜等。
     （6）急腹症
    2、Ｓigns
     一般腹部检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生**症状。妇查子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不
     活动包块，往往轻压痛。
    （五）、Diagnosis  and Differential  Diagnosis：
依    据： Ａ   育龄妇女                    Ｂ　继发性、进行性痛经
　　　　　　   　  Ｃ　或伴有不孕 　　　　　   　　 Ｄ　痛性结节或宫旁不活动囊性包块
　　    辅助检查：  1、B超显示                      2、CA125升高不超过200u/ml
                    3、腹腔镜
   鉴别诊断：  1.卵巢癌;                        2.盆腔炎性包块;  
   3.子宫腺肌病  
  （六）、Prophylaxis (预 防)
     1. 防止经血逆流（解除闭锁、经期不作妇查）    2.避免手术操作所引起的EM（剖宫流产、通水、宫颈手术及吸宫等）   
     3. 药物避孕
   （七）、治疗（Treatment）
    应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部位与范围决定治疗措施。原则：
   A、  病变或症状轻微者—期待疗法
   B、  要求生育，轻度—先药物；重度—保守手术
   C、无生育要求、年轻，重度—半根治+激素
   D、无生育要求、症状与体征严重—根治手术
       方法： 1）非手术治疗： 期待疗法
                               性激素治疗
               2）手术治疗：  保守手术
                              半根治手术
                              根治手术
    （八）、版书提纲及时间分配
  
                       第38章    子宫内膜异症和子宫腺肌病
                                   (endometriosis and adnomyosis)
    （一）、绪言及定义(Definition-----------------------------------------------10分钟   
    （二）、病因(Etiology)------------------------------------------------------10分钟   
    （三）、病理(Pathology)-----------------------------------------------------10分钟
    （四）、临床诊断分类及表现、诊断(Clinical  course.finding and diagnosis)----30分钟   
    （五）、治疗（Treatment）---------------------------------------------------15分钟
    （六）、子宫腺肌病----------------------------------------------------------25分钟     
    （七）、总结--------------------------------------------------------------- 5分钟   
                                                                   共计100分钟
    （八）、思考题
       一．名词解释        ＥＭ；　　　　　　             ＬＵＦＳ：
                       卵巢巧克力囊肿；　             子宫腺肌病
        二．填空：
         １．关于ＥＭ的发病机制的学说有——、——、——、——
         ２．ＥＭ的主要病理变化是——
         ３．ＥＭ的治疗原则是——、——、——、——      

第二部分 女性生殖系统生理
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          科    目：妇产科学                                      任课教师姓名：
          授课对象：医学专业                                      学年制： 7年制
          年    级：             人数：            次数：
          授课章节、内容：                第三章                  女性生殖系统生理
          学时：2学时               授课时间：
    一、教学目的与要求：
           1、掌握月经周期的内分泌调节轴
           2、掌握卵泡的发育及性激素的分泌
           3、了解产生卵巢激素的机制
           4、熟悉生殖器官的周期性变化（子宫内膜、宫颈黏液、**细胞及基础体温）
           5、熟悉性激素的生理作用
           6、了解女性一生各阶段的生理特点及月经临床表现
    二、教学重点：
           1、月经周期的内分泌调节轴
           2、卵泡发育及性激素分泌
           3、生殖器的周期性变化
    三、教学难点：
          月经周期的内分泌调节轴
  
    四、授课类型及教学方法：
          1、大课讲授与讨论相结合
          2、自学
    五、授课地点：
          湘雅二医院三教室
    六、教学工具：
         多媒体
    七、教学内容和步骤：
     （一）妇女一生各阶段生理特点
                       新生儿期 neonatal period
                       儿童期 childhood
                       青春期 adolescent or puberty
                       性成熟期 mature
                       围绝经期 perimenopause
                       绝经后及老年期 postmenopause or senility
     （二）卵巢功能及周期变化
                1、功能 ：  ① 生殖功能：排卵
                            ② 内分泌功能：分泌性激素
                2、周期变化
                 1）卵泡发育：①始基卵泡 primordial follicle
                              ②窦前卵泡 preantral follicle
                              ③窦腔卵泡 antral follicle
                              ④成熟卵泡 graeficm follicle
                 2）排卵（ovulation）
                        条件：
                        时间：下次月经前14天
                 3）黄体形成及退化
                         黄体平均寿命：12—16天，平均14天
    （三）性激素产生的机制
              甾体激素的基本化学结构：环戊烷多氢菲环
                  ①排卵前性激素产生：
                  ②排卵后性激素产生：
    （四）月经的内分泌调节轴：（见教材）
    （五）女性生殖器官周期性变化
                1、子宫内膜
                            增生期：早、中、晚
                            分泌期：早、中、晚
                2、**粘膜上皮细胞
                3、宫颈粘液： 羊齿状结晶、椭圆体
                4、基础体温： 双相型
    （六）性激素生理调节
                雌激素、孕激素：协同作用表现在
                                拮抗作用表现在                                                
                                特殊作用表现在
    （七）月经临床表现（自学）
    七、板书提纲及时间分配
                1）女性一生各阶段生理特点 5分
                2）卵巢功能及周期性变化 20分
                3）性激素产生机制 10分
                4）月经内分泌调节 30分
                5）女性生殖系统周期性变化 15分
                6）性激素生理作用 10分
                7）月经临床表现 10分
    八、思考题
             临床测定卵巢排卵方法有哪些？如何判断？
    九、课后记：
             按教学大纲的要求讲述，板书清楚，时间分配得当。但此节课系难度最大的一节内容，理解上仍需课后进一步消化。

第十五部分 功血、闭经
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                    科     目：  妇产科学                                               任课教师姓名：
                    授课对象： 医疗专业                                                 学年制：7年制
                    年     级：                     人数：                    次数：
                    授课章节、内容：                      第二十一章                    功血、闭经
                    学时：2学时                   授课时间：
                                 功血（Dysfunctional  Herine  Bleeking  DUB）
     一．目的要求：
           1．  了解功血的病因及功血对生理调节机制障碍所产生的病理生理改变
           2．  熟悉功血的临床分型及其表现和特征
           3．  熟悉功血的常用诊断方法，了解其鉴别诊断
           4．  熟悉功血治疗的基本原则
     二．教学重点与难点：
        难点：功血的发病机制及病理生理改变                   重点：功血的典型临床表现、诊断要点及处理
     三．课的类型和教学方法：大课类型、启发式
     四．教具及授课地点：多媒体教学                          地点：中南大学湘雅二医院二教室
     五．教学内容和步骤：
     （一）   复习女性生殖系统生理的特点是周期性，联系周期性的标志是月经，而月经周期、经量、症状的正常是通过生殖系统生理
         调节轴来控制的。展示轴的构成，进一步说明是月经调节的关键，任何一个环节异常昀可引超功血。再以一个月经周期的
         调节过程说明排卵的必备条件：成熟的卵泡、雌激素高峰、FSH的高峰及LH陡峰，从而引申到青春期和更年期妇女由于调
         节的不稳定易发生功血（无排卵型功血）。（10分钟）
（二）   图表讲解功血的分型及特征（15分钟）
（三）    提问的方式讲解功血的辅助诊断方式：诊刮病检、宫腔镜检、BBT、宫颈粘液结晶检查、**脱落细胞检查、激素测定
        （血、尿放免方式）（5分钟）
（四）    功血的治疗：（15分钟）
（1）  功血的诊断要慎重，因为它会延误病人治疗器质性病变的宝贵时间。
（2）  一般治疗：
（3）  药物治疗：止血、调节周期、促进排卵
（4）  手术治疗：刮宫术、子宫切除术、子宫内膜环切术                        
                                              闭 经 （Amennorrea）
     一．目的要求：
                   1．明确闭经是症状，不是病名
                  2．熟悉闭经的常用诊断方法
                  3．熟悉闭经治疗的基本原则是针对病因对症治疗
    二．教学重点与难点：
        难点：闭经的病因                                  重点：闭经的诊断及治疗原则
    三．课的类型和教学方法：大课类型、启发式
    四．具及授课地点：多媒体教学                          地点：中南大学湘雅二医院二教室
    五．教学内容和步骤：
    （一）   简单介绍闭经分类：生理性、病理性（原发闭经和继发闭经）、假闭经（5分钟）
    （二）   介绍发生闭经的病因及发病机制（20分钟）：通过图表方式按月经调节轴及靶器官可能出现闭经的病因及机制由下
            往上讲解，列举临床病例加深学生对各种病类的印象。
    （三）   重点讲解闭经的诊断及治疗原则（25分钟）：以诊断步骤图表方式详细介绍卵巢功能检查、垂体功能检查等方法。
  治疗：（1）全身治疗           （2）病因治疗               （3）激素治疗              

　
第十八部分 子宫颈癌
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                   科    目：妇产科学                               任课教师姓名：   
                   授课对象：医疗专业                               学年制：7年制   
                   年    级：            人数：            次数：
                   授课章节、内容：            第三十二章           宫颈癌
                   学时：2学时          授课时间：
    一、教学目的要求：
  (一)熟悉子宫颈癌的病理变化并了解其转移途径；
  (二)掌握早期诊断方法和临床分期；
  (三)熟悉子宫颈癌的治疗原则及其预后。
    二、教学重点：子宫颈癌的早期诊断和临床分期及治疗原则
    三、教学难点：宫颈癌和癌前病变的病理及临床分期
    四、授课类型及教学方法：大课讲授、启发式、学导式教学
    五、教具：多媒体
    六、教学内容：步骤及板书提纲、时间分配
  (一)宫颈癌流行病学特点：3分钟
     年龄：双峰，35~39岁和60~64岁，平均52.2岁
    发病率：发展中国家>发达国家，有↓趋势
    死亡率：发展中国家>发达国家，有↓趋势
    地理：城市<农村，平源<山区
  (二)病因：5分钟
      未明。可能因素有： 三早：早婚<20岁，过早性生活<18岁，早年分娩   
                     多产、密产、性生活紊乱
                        高危男子
                        病毒感染：*HPV、HSV-Ⅱ型、HCMV
  (三)组织发生及病理：10分钟
     1. 正常宫颈上皮：**部——复层鳞状上皮；颈管——柱状上皮
        原始与生理性：鳞柱交界(交接部) (squamocolumnar junction)→移行带(宫颈癌好发部位)。
        移行带柱状上皮被替代的机制：鳞状上皮化生、鳞状上皮化。
     2. 宫颈癌变的形成过程：4分钟。
        移行带未成熟的化生上皮（由于代谢活跃及多种致癌物**）---上皮不典型增生---
        原位癌---浸润癌
     3. 病理：10分钟
       （1）宫颈不典型增生                      宫颈上皮内瘤样病变(CIN)
    Cervical dysplasia                 Cervical Intraepithelial Neoplasia
        轻度                           CINⅠ级
         中度                           CINⅡ级
重度                           CINⅢ级
原位癌                         CINⅢ级
        （2)浸润癌：鳞癌  占90~95%，腺癌5~10%。
           外观无区别，分为四种类型：外生型、内生型、颈管型、溃疡型。
           鳞癌镜检：早期浸润癌(microinvasive carcinoma)，浸润癌(invasive carcinoma)
           腺癌镜检：粘液腺癌、宫颈恶性腺、鳞腺癌。
   (四)转移途径：8分钟。
       1. 直接蔓延：最常见
                   向下→**    向上→颈管、宫腔    向两侧→主韧带、输尿管、盆腔
                   向前→膀胱    向后→直肠
       2. 淋巴转移：常见
                   一级组转移：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、外淋巴结
                   二级组转移：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结
       3. 血行转移：少见
   (五)临床分期：6分钟
      FIGO (1995年) 按图表讲解
   (六)临床表现：10分钟
       1.     症状：早期可见症状
     (1)**流血：接触性出血({BANNED}、妇查)
                         出血量：早-少，晚-多
   外生型：早、多，内生型-晚
    (2)   **排液：米泔水样，晚期脓血性，恶臭
     (3) 晚期症状:压迫症状、恶液质
       2. 体征：早期可不明显，外观如大体观。晚期：冰冻骨盆
    （七)诊断：15分钟
        病史+体查+辅助诊断。重点：早期诊断，主要靠辅助检查。
       辅助检查：  (1)宫颈刮片细胞学检查——最常用，普查筛查病例的主要方法。
                   (2)**镜检——早期诊断的手段之一。
                    目的：早期诊断、了解病变范围、减少锥切。
                    指征：宫颈刮片≥Ⅲ级，肿瘤固有荧光检测阳性。
                   (3)宫颈和宫颈管活组织检查——确诊方法(必不可少)。
                   (4)其他：碘染色法：用于检测CIN等病变识别病变危险区。
                                   氮激光肿瘤固有荧光诊断法：早期筛查宫颈癌方法之一。
                   (5)锥切：指征：宫颈刮片多次阳性，但活检阴性者，活检为原位癌，不能排除浸润癌。
                                 介绍新方法：宫颈电圈切除，Leep术。  
                   (6)其他辅助手段——了解转移、协助分期(自学)。
   (八)鉴别诊断：(自学为主) 2分钟
       需鉴别的主要疾病：宫颈结核、**状瘤、宫内膜异位症。
       唯一可靠的方法：活检。
    (九)处理：15分钟
       1.     宫颈刮片异常：
           ≥Ⅲ级-重复涂片→活检:    阳性--根据病理结果处理
                                    阴性--颈管搔刮   病检阳性同上处理
                                    阴性--追踪
       2. CIN处理
          Ⅰ级——按炎症处理3~6月随访一次、刮片、再活检。
          Ⅱ级——物理疗法：激光、冷冻、Leep，术后3-6月随访一次。
         Ⅲ级——        不需生育者——全子宫切除
                年轻，迫切要求生育者——锥切(或Leep)术后严密随访
        3. 早浸癌处理
          Ⅰa1期——全子宫切除，卵巢正常者予保留。
          Ⅰa2期——子宫根治术，卵巢正常者予保留，如淋巴管、血管有瘤检者，应清除盆腔淋巴结。
        4. 浸润癌处理：
           (1)手术治疗：Ⅰb期——Ⅱa期——子宫根治术+盆腔淋巴清扫术，卵巢正常者可保留。
           (2)放射治疗：适应于各期浸润癌。       
                        早期：腔内照射为主，辅以外照；
        晚期：外照为主，辅以内照。
           (3)手术+放疗综合治疗：
              术前放疗——缩小病灶，适用于病灶大者，体积≥4cm3。
              术后放疗——补充治疗，适用于淋巴、宫旁转移、切除残端有癌灶残留。
   (十)预防：自学为主，2分钟。
         1. 普及防癌知识；2. 健全保健网；3. 积极治疗中-重度宫颈炎；4. 及时诊断治疗CIN。
   (十一)宫颈癌合并妊娠：自学。
  七、思考题：1. 已发给同学相应多选题，课后思考完成；
2. 宫颈癌早期诊断的主要手段是什么？
3. 宫颈浸润癌的手术指征及选择方案？
  八、参考资料：1. 《林巧稚妇科肿瘤学》第三版。
                   2. 《中华妇产科杂志》1998年11月宫颈癌诊治规范