贲门失迟缓症

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门诊遇见一贲门失迟缓症病例，平时少见，查书，不解药物治疗的原理，网上搜了一下，同学习。:(

目前对于贲门失弛缓症的神经变性尚无特殊方法使其再生，临床治疗主要是减轻LES的梗阻，缓解症状。应用各种不同的治疗方法使下食管括约肌压力降低，便于食物顺利通过食管进入胃内，以减少食物及分泌物对食管粘膜的**，避免食管炎症、溃疡、癌变以及肺部并发症的发生。治疗方法包括①药物疗法；②气囊扩张；③内镜下微波、注射硬化剂及肉毒杆菌毒素治疗；④外科手术或胸腹腔镜下括约肌切开。每一种方法各有特点。
一、药物治疗
1、钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂干扰细胞膜的钙离子内流，可松弛下食管括约肌，降低下食管括约肌压力而改善症状。心痛定舌下含服明显降低LES压力达1小时以上。有人对29例患者随访5~8月，其中21例症状有所改善。恬尔心（60~90mg，4/日）效果不如心痛定，LES压力降低甚微，只有半数患者有效。随机研究表明，钙离子拮抗剂虽然对部分患者似乎能很快减轻症状，但其长期疗效不显著。心痛定：常用量10~20mg，餐前15分钟舌下含服，每日3次。副作用有头痛、直立性低血压等。甜尔心：为噻嗪类钙离子拮抗剂，30~90mg舌下含服，每日3~4次。副作用有头痛头晕、胃肠不适、踝部水肿及心动过缓，偶有谷丙转氨酶升高，停药后可恢复正常。维拉帕米：40~80mg口服，每日3次。不良反应有便秘，发生率为10~25%，减少用量可缓解，必要时服轻泻剂，少数患者头痛头晕。有束支或/和房室传导阻滞、心功能不全、低血压者禁用，肝肾功能不全者慎用。
2、硝酸盐类药物
硝酸盐或亚硝酸盐类药物在体内降解产生NO来发挥松弛LES的作用，促进食管排空，减轻临床症状。我们的实验表明硝酸甘油舌下含服的开始作用时间为2分钟，持续时间为15~30分钟，LES压力降低10~20 mmHg。长效硝酸甘油或亚硝酸异戊二酯应用后15分钟起效，下食管括约肌压力从46mmHg下降到15mmHg，可持续90分钟，餐前5分钟舌下含服，23例患者中19例症状改善。硝酸甘油：常用量为0.3~0.6mg，每日3次，餐前15分钟舌下含服。消心痛：餐前10~20分钟，5~10mg舌下含服，每日次，首次剂量可从5mg开始，逐渐加至10mg，每日3次。剂量不宜过大，疗程约2周左右。典型的不良反应有头痛头晕，严重时出现低血压甚至晕厥。连续用药2~3周后可出现耐药性，主要与细胞内巯基消耗有关，停药后可恢复。
3、抗胆碱能药物
本药可阻断M胆碱能受体，使乙酰胆碱不能与M受体结合而松弛平滑肌。常用药物有654-2、阿托品、普鲁苯辛等，该类药物有防止或解除食管痉挛性疼痛的作用，而且可出现口干、颜面潮红、心悸、尿潴留等不良反应。青光眼患者禁用，老年患者慎用。
4、镇静药物
该类药物为贲门失弛缓症的辅助用药。其药理作用主要是抑制中枢神经兴奋，降低机体对外界的反应，从而降低患者的紧张情绪，缓解症状。这类药物不能长期应用，也不能选用作用太强的药物，应短期应用（2周以内），可选用弱安定制剂。常用药物有佳乐安定0。4mg~0.8mg，每日3次；黛安神25mg，每晚1次；**0.25g，每晚1次；百忧解20mg，早饭后服1次。
5、其他
有人发现，卡布特罗（carbuterol）——一种β-肾上腺素能激动剂，4 mg口服能使LES压力下降50％～60％，作用可持续90分钟。此外，某些消化道激素（如胰高血糖素、VIP等）也能降低LES压力，理论上可用来治疗贲门失弛缓症，但距临床应用尚存差距。Eherer等的研究表明：sildenafil（一种5型磷酸二酯酶阻滞剂，可减少NO降解，进而松弛LES）能显著降低健康志愿者和贲门失弛缓症患者的LES基础压力及下食管体蠕动性收缩的压力波幅，不影响蠕动的传播速度。服药后30分钟起作用，持续8小时。但该药并不能改善贲门失弛缓症患者的临床症状，其原因可能是sildenafil不能纠正贲门失弛缓症存在的食管体收缩力下降和LES压力上升之间的动态平衡。
药物治疗贲门失弛缓症常单用钙离子拮抗剂或硝酸盐类加抗胆碱能制剂，或者前两者分别与弱安定制剂合用，疗效较满意。但随着病情加重，药物治疗均无效，目前尚无治疗本病的特效药物。
二、内镜下治疗
1、扩张治疗
贲门失弛缓症的扩张治疗是较满意的一种治疗方法。其扩张技术颇多，有探条扩张，内镜下气囊、水囊、钡囊扩张等。其目的是通过机械方法使部分LES肌纤维断裂（不是LES的破裂），降低LES压力，缓解其梗阻症状。气囊扩张术是目前临床上最主要疗法之一。
目前气囊扩张器可分为高顺应性扩张器和低顺应性扩张器两大类，前者包括Mosher、Sippy、Hurst-Tuker、Walter、Palmer、Browme-McHendy、Negus Bergen扩张器，后者包括Gruntzig成形球囊扩张器、Rigflex扩张器等。根据两种扩张器的物理原理，有作者认为，与高顺应性扩张器相比，低顺应性扩张器有以下优点：①可直视下观察；②扩张最大直径固定，压力过高不会使充气气囊进一步显著横向扩张；③操作简单，损伤小。但也有人认为高顺应性扩张器和低顺应性扩张器在疗效上没有显著差别，且高顺应性扩张器由内镜系统引导，因此更易于操作。常用的扩张器气囊直径30mm、35mm和40mm。成人多采用35mm直径的气囊，儿童及有Heller肌切开手术史者应选用30mm为宜，35mm失效者可选用40 mm。
在选择好适宜的扩张器后，由有经验的医师进行操作。患者于扩张前1天流质饮食；术前可肌肉注射安定10mg或**50mg，以减少操作的不良反应。也有人用苯唑氮平松弛下食管括约肌，注射654-2或阿托品，减少食管胃腔分泌物和松弛平滑肌。
从内镜活检孔插入导丝并通过贲门，边退镜边送导丝，并固定导丝位置，退出内镜。将气囊导管涂抹甲基硅油穿入导丝，沿导丝方向插入，直到气囊中部正好位于痉挛的LES的部位。连接压力测定仪，逐步充气使气囊充盈膨胀。压力选择在7~15psi，扩张时间持续1~3分钟，间隔2~3分钟，共2~3次。随后导丝、气囊一并退出。如无并发症，术后12小时可进流质，24小时后可进普食。
气囊扩张术的并发症有出血、穿孔、感染、胸痛以及反流性食管炎，并发症的死亡率为0.2%，其中穿孔是最严重的并发症。穿孔的危险因素为①营养不良；②近期食管活检；③膈上憩室；④术前或术中患者恶心呕吐严重；⑤LES部位有疤痕组织；⑥长时间LES痉挛，LES压力大于70 cmH2O（52.5 mmHg）。一旦出现并发症，应立即给予相应的处理，如果有明显的感染征象如发热、剧烈疼痛和咳嗽等，应及时给予有效的抗生素；对疑有穿孔者，吞服少量泛影葡胺，观察有无照影剂外漏。如果出现发烧（38.5℃），WBC>15000×109/L，腹水，胸水或纵隔气肿，应高度怀疑 有穿孔，必须立即禁饮食、使用抗菌素、胃管减压、静脉补液胸腹腔引流。小穿孔2~3天可以自行闭合,如不闭合或形成脓胸等感染，请外科行胸腔手术或瘘道修补术。气囊扩张成功与否取决于多方面的因素，如扩张器的口径、扩张时间、扩张次数和压力等。
2、肉毒杆菌毒素治疗
肉毒杆菌毒素（botulin toxin，BT）是肉毒梭菌产生的一种高分子蛋白的神经毒素，能抑制周围胆碱能运动神经末稍释放乙酰胆碱，引起肌肉麻痹性松弛。贲门失弛缓症的LES压力增高是由于支配LES的抑制性神经受损，兴奋性胆碱能神经相对占优势引起LES痉挛，局部注射的BT在神经肌肉连接处与乙酰胆碱神经末梢突触结合，阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱，从而松弛LES。将BT80~100单位稀释于4~5ml生理盐水中，内镜下用硬化剂针在LES处4~6个方向分点注射。
1993年Pasricha首次发现BT局部注射可松弛豚鼠的LES。1994年他用打硬化剂的治疗针，在内镜下对贲门失弛缓症患者的LES进行局部注射，每处注射20 U/ml的BT 1 ml，共注射4点，结果21例患者中有效者19例。有人长期随访发现该疗法短期有效率为90％；大于6个月，疗效为71％，1年后为68％。疗效持续平均1.3年，初治复发后，再次注射能使大部分患者重新缓解，且持续时间与初治时无差异。BT治疗无副作用，操作简单且安全，对不适于进行扩张治疗的病人是一种行之有效的治疗方法。
3、硬化剂治疗
1996年西班牙Morto首次报道用乙醇胺LES局部注射治疗贲门失弛缓症，其机制可能是硬化剂引起LES坏死和纤维化，减轻其痉挛。33例患者平均3.6次注射后随访11个月，有效率达93.9%，但需重复注射，4例发生狭窄。此技术有引起出血和溃疡等并发症的危险，应当慎重。
4、 微波治疗
应用微波治疗消化道狭窄是借助微波作用于狭窄部位，以其小范围的高温达到凝固、破坏局部组织，使管腔扩大，解除梗阻。多应用微波治疗因炎症 、瘢痕或肿瘤引起下食管狭窄的继发性贲门失弛缓症，特别适用于10mm以内的食管狭窄孔，不适合治疗原发性贲门失弛缓症。
三、手术治疗
手术治疗的原理在于将痉挛的食管段及贲门部纵行切开，将LES纵形切断，横向缝合，但粘膜层保持完整，使下食管下括约肌压力降低，改善食管排空。开放式Heller手术适用于扩张治疗失败或扩张治疗有困难者，如贲门失弛缓症伴膨出性憩室、膈肌裂孔疝、食管极度扩张者；内镜下改良Heller手术主要适用于重症患者，或食管显著扩张伴“结肠样”外形的患者。开放式Heller手术首创于1913年，以后通过改进，手术方法较多，贲门部纵行切开加横行缝合、贲门成形术等。目前常用的是改良Heller手术即下食管括约肌纵行切开加抗反流术（Dor术式、Toupet术式或Nisson术式）。术后85~90%的患者症状长期缓解。因扩张术中穿孔或扩张治疗失败而行开放Heller手术者，其疗效与首选手术治疗者相同。但也有人认为，术前行扩张术可能增加手术的难度。手术疗效取决于LES切开的长度和深度的准确把握。是否加抗反流术目前存在争议，有人认为加用抗反流术影响术后吞咽困难的缓解。也有人建议儿童患者以不作抗反流术为宜。
胃-食管反流是术后最重要的并发症。改良Heller手术引起反流性食管炎的发生率低于10%。可用西**利10mg，每日3次，餐前口服，出现腹泻减量。再加用H2受体拮抗剂（泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁等）或H+-K+-ATP酶抑制剂（洛赛克、奥克、达克普隆、波利特等）可减轻症状。食管瘘是手术的严重并发症，当粘膜破裂修补不佳时，食管瘘可形成，甚至可出现感染、脓胸等。治疗除抗感染和修补瘘管外，必要时引流。手术死亡率低不到2%。
内镜下改良Heller肌切开术具有传统手术的有效性，手术操作简化，减少了创伤，缩短了术后住院日和康复时间，降低了术后死亡率。有人报道，经腹腔镜和胸腔镜手术患者，随访一年有效率为78~100%。

贲门失弛缓症的治疗需根据疾病的程度，有无并发症以及当地条件来决定治疗方式。轻症患者可用药物治疗，但治疗作用短且容易耐药。如若出现大量的食物潴留和显著的食管扩张，需积极治疗以免发生各种并发症。目前国内外比较一致的观点是：首先进行气囊扩张治疗或局部BT注射治疗，无效者再用手术治疗；手术失败者，也可再进行气囊扩张治疗或局部BT注射治疗。

[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-7-8 00:32 编辑 ]

好**乙

贲门失弛缓症的治疗可以尝试一下中医药方法:handshake

华****1

应该先尝试用药物治疗，然后再行内镜下治疗。