【妇产科讨论版原创病例讨论交流活动】第七期：产妇的死亡原因。（病例解密）

o****2

本病例已解密，结果公布在25楼。


患者因停经40+3W孕，不规律腹痛3+小时于17：00入院。
      血常规示:白细胞7.9*109/L,红细胞4.9*109/L,血红蛋白:115g/l,血小板：108g/l,流凝血时间示正常，心电图示：窦性心动过速，心律：104次/分，专科检查示：宫颈未容，宫口未开，胎膜未破，先露高低”-3“，胎心140次/分。骨盆外测量未见异常。
      入院诊断：G2P140+3W 孕。
      入院后宫缩逐渐规律，宫缩间隙7--8分钟，持续10‘秒。于19:00诉**宫缩间隙2--3分钟，持续30--40秒，性质中，羊膜自破，流出羊水量约100ml，清，肛查示宫颈已容，宫口开大1+cm，先露高低”-3“胎心140次/分。于20：00诉宫缩间隙1--2分钟，持续40--50秒，性质强。胎心136次/分，肛查示：宫口开大2+cm.先露高低”-3“。于20：20产妇呕吐一次，为胃内容物（患者19：00进食西红柿等食物），20：30见牙龈有少量出血（患者诉非妊娠期就有牙龈出血史，入院检查血常规，流凝血时间无异常。）。于20：50产妇诉欲排便感，遂行肛查示：宫口已开大10+cm.胎先露部”+1“。立即行会阴常规消毒，铺无菌巾，于21：00在左侧会阴切开（4cm)并保护下顺娩一活男婴（新生儿出身后有轻度窒息的症状，羊水3°污染，脐带长约70cm,绕颈一周已于胎头娩出后顺胎肩不娩下，立即清理呼吸道，哭声微弱，即拭干头部，行人工呼吸，并做胸外按压，5分钟后，新生儿哭声尚可，肤色稍青紫，给予低流量氧气吸入，10分钟后新生儿情况可）。胎盘胎膜于21：05自然娩出，约18*18*3cm大小，娩出完整，无胎盘早剥现象。此时产妇子宫收缩欠佳，遂给予缩宫素10U im st,并同时经腹部**子宫，5%GNS+缩宫素10u ivgtt,子宫收缩好转，于腹部扪及宫底于脐下一指，子宫轮廓分明．但见**口有较多血液流出，立即检查宫颈及宫穹窿及**前后侧壁，均完整无撕伤，遂行长纱条宫腔内填塞（长纱条长1.5米，宽5cm,厚6层纱，21：15），后见**口仍有血液流出，总共出血量约200ml,均无血凝块，且肌注缩宫素的针眼也一直在渗血，测血压88/58mmhg,病员神清语吸，未诉特殊不适。立即给病员吸氧（此时是用的低流量输氧管吸入），保留导尿，建立多组静脉通道，给予平衡液500 ml ivgtt（快速）,**10mg iv 推，**20mg+0.9%NS ivgtt，阿托品 1.0 iv 推 st,（15分钟推一次），0.9%NS+止血敏3.0 ivgtt。21：20见**口，会阴切口，针眼均在持续渗不凝血，尿袋内有5ML褐色尿液。此时估计失血量约1000ML（21：40）,立即通知市血站送红细胞悬液4u，心电监测示血压80/50mmhg,呼吸28次/分，脉搏102次/分。尿量仍为5ml 褐色尿液，病员烦躁不安，立即给予速尿 1支 im st，并立即通知检查血常规及流凝血时间（因医院化验条件有限，不能做3p实验及D-二聚体实验等），检查结果示血小板正常（102g/l)，血红蛋白明显降低(69g/l),红细胞减少（2.32*109/L），凝血时间》50s,心电图示：窦性心动过速，159次/分.21：50病员呼之不应，血压60/40mmhg,尿量5ml,各切口渗出血为不凝血，此时失血量约1500ml，计液体入量1500ml.22：15病员血压40/30mmhg，尿量5ml，呼吸12次/分，脉搏40次/分，心律：50次/分。立即给予可拉明，洛贝林，肾上腺素各1支 iv 推，5%GS 500ml+多巴胺60mg+间羟胺40mg ivgtt。22：20血压0/0，脉搏28次/分，呼吸8次/分，心律22次/分。再次给予可拉明，洛贝林各1支 iv 推。22:30血压0/0，呼吸0，脉搏0，心律0，瞳孔散大，对光反射消失。立即给予可拉明，洛贝林，肾上腺素各1支 iv 推，同时行心肺复苏，22：40，无生命体征，再次给予可拉明，洛贝林，肾上腺素各1支 iv 推。22：50无生命体征，再次给予可拉明，洛贝林，肾上腺素各1支 iv 推，于23：00无生命体征。遂宣布临床死亡。



问题：1.死亡原因？请根据临床表现及辅查分析
           2.在无实验条件证实是DIC而初步怀疑时，怎样安全用药？
           3.关于怎样在**分娩和剖宫产中防止羊水栓塞？应该注意些什么细节上的问题？

参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断，理由是什么
5、具体的处方用药：原则、药物剂量，能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证：我觉得不管用不用中药，每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生，以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容，希望大家积极参与，西医医生可以不参与这个内容的讨论，但是如果您愿意参与我们都欢迎。


加分细则请参考：
2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告


[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:35 编辑 ]

y****0

死因：羊水栓塞DIC。**分娩和剖宫产中防止羊水栓塞：**分娩在宫缩间歇期破膜宫缩时侧切，剖宫产中子宫切口打开后再破膜待羊水基本吸尽后再掏头。9：15在抗休克的同时联系输鲜血和纤维蛋白原并转上级做子宫血管栓塞。结果可能不一样了。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:12 编辑 ]

大**弟

死因：羊水栓塞。依据略。
表现：羊水栓塞多发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后32小时后或妊娠期手术时
剖宫产术者多发生在手术过程中。主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍
病程分三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。
第一阶段
主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心律快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态。如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3，另1/3于一小时内死于心肺功能衰竭，其它1/3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。
第二阶段
主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。
第三阶段
主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引起肾组织损伤所致。

诊断：
一、主要根据临床表现及发病诱因
羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇。
另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞之可能。
二、辅助检查
  1、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查
⑴、血小板计数：迅速下降至100×109/L            病情加重随之下降可达50 ×109/L
⑵、血纤维蛋白原测定：一般低于1.6g/L，            重症可低于1g/L
⑶、凝血酶原时间测定：延长，正常为13 秒如延长3秒以上则为异常。
血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）
          DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤溶抗进时，3P实验为阴性，3P实验可预测DIC不同阶段。

⑸、纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时   ~80ug/ml
血涂片找羊水中有形物质
取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片，染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。
治疗：
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。
一、纠正呼吸循环衰竭
 1、纠正缺氧：
遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧
昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效{MOD}。
2、纠正肺动脉高压：
    应用解痉药，常用的药物有：
⑴、盐酸罂栗碱
为解除肺高压的首选药。首次用量30~90mg/d加入5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注
能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。
⑵、阿托品
用1~2mg或654-2 5~10mg加入5%~10%葡萄糖溶液10ml中，每15~30分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止。
这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心律加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。心律在120次/分以上慎用。
氨茶碱250mg加入5%~10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注。多在肺高压、心力衰竭、心律较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用1~2次/24小时。
α 肾上腺素能抑制剂的应用
 可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴注入，一般应用5~10mg
观察症状有无改善，再根据病情决定用量
  应及早使用大量抗过敏药物
1、 肝素的应用
羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素
血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点            
            或瘀斑
 ⑵、血液呈高凝状态，静脉取血血液粘 滞，血压   
            下降
 ⑶、顽固性休克，休克与失血不成正比例
 ⑷、血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，
             持续性血管内凝血
 ⑸ 、凝血因子消耗引起的持续出血不止，出血不
             见凝血块
及其他一些治疗。如维护重要脏器功能，抗感染等。
预防1、注意诱发因素：有前置胎盘、胎盘早剥、妊娠过期、胎儿窘迫、胎膜早破等合并症时，应提高警惕尽早发现与诊断，及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率。
 2、人工破膜时应避开宫缩最强时期，且人工破膜时不应兼行剥膜。
   3、掌握剖宫产指征手术时动作应准确轻柔，预防子宫切口的裂伤。子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开放的血窦内
 4、正确使用催产素。用催产素引产或加强宫缩时，必须有专人守候观察，随时调整催产素的剂量与速度避免宫缩过强
   5、有宫缩过强时可适当考虑应用镇静剂，如哌替啶100mg肌肉注射，或安定10mg静脉注射
 6、做大月份人工流产钳夹术时，应先破膜，待羊水流尽后再钳夹。孕中期引产行羊膜腔穿刺术时，针头应细，穿刺不宜超过3次，最好有B超引导以免穿破胎盘形成局部血肿，致胎盘血窦破裂，易发生羊水栓塞

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:13 编辑 ]

o****2

再请教以下各位高手，为什么这个产妇一直到死亡，她的血小板都没有降低呢？红细胞计数和血红蛋白都有减少。

大**弟

检查结果示血小板正常（102g/l)?问一下楼主吧。

o****2

是我写错了哈是102乘以10的九次方g/l

林*

1、诊断：⑴产后出血，⑵失血性休克，⑶羊水栓塞,⑷DIC.
2、诊断依据：病史,产后出血量多、子宫收缩差、会阴切口及针眼持续渗不凝血、尿少、血压进行性降低；羊水污染、血常规、凝血时等辅助检查提示等。
3、鉴别诊断：⑴子宫收缩乏力，子宫较软，轮廓不清，**子宫及应用缩宫药有效。
                        ⑵软产道损伤，出血较为明显，**检查一般可见损伤区。
4、处理意见：关键在于早诊断、早处理。
⑴吸氧：应争取行正压持续给氧。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
⑵抗休克扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，同时抽血作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。用药,右旋糖酐500～1000ml，静脉滴注,补充新鲜血、平衡液 ; 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100～200ml，做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药 ; 调整血管紧张度：巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。
⑶解除肺动脉高压：改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。氨茶碱：0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射,具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用.**、阿托品、酚妥拉明等。
⑷.防止DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
⑸保护心脏、肾脏、抗感染、止血、维持水电解质平衡等。
产科处理：胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:14 编辑 ]

G****u

诊断：羊水栓塞．
不想说的太多，详细见笔者转发的一篇文献：
羊水栓塞综述
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但病死率高达50％～86％。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居死因顺位的第4位。
【诊断】
主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。
1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。
2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。
3.DIC实验室检查的依倨：①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；⑤试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。
骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。　
【治疗措施】
羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。
1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。
2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
（2）**：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。
（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。
4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。
（1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
（2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。
（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。
5.防止DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4～6小时重复一次，总量每日＜1.2mg。另辅以**40～80mg，静脉注射，防止心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。
7.防止多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。
8.及时正确使用抗生素，以预防感染。
9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制，为防止产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。


图1 羊水栓塞的产科处理方案
【病因学】
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】
1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能**肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。
3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率几乎达100%。羊水栓塞病理生理改变，详见图2。


图2 羊水栓塞病理生理改变示意图
【临床表现】
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心律快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。
2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现已大量**流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的**流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。
【预防】
如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。
1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。
2.不在宫缩时行人工破膜。
3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
4.掌握缩宫素应用指征。
5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。
6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:15 编辑 ]

黄*

诊断：1、产后出血
      2、羊水栓塞   
      3、弥散性血管内凝血   
      4、急性肾衰
      5、多脏器功能衰竭      
      6、失血性休克
      7、重度贫血
     
诊断依据：
1、 病情急，会阴侧切术后，**以及切口流血不止，**子宫，宫纱填塞， 使用宫缩素后效果欠佳，并出现针眼持续渗血，渗出血为不凝血。患者烦躁不安，昏迷，血压下降，心律由快变慢，呼吸减慢、衰竭等等。
2、血液检查：血小板呈进行性下降（术前是108*109g/L，术后是102*109g/L），血红蛋白下降，红细胞减少，凝血时间延长；尿液颜色呈褐色，尿量少等等。

鉴别诊断：
1、子宫收缩乏力   子宫软，轮廓不清，**子宫及应用缩宫药有效。
2、软产道损伤   胎儿娩出时即有**出血，**检查可明确。


处理意见：
1、面罩吸氧，输血、扩容、纠酸，应用抗凝剂，护肝、保肾，血液透析，运用对肾脏毒性小的抗生素抗感染等。
2、经以上处理，仍出血不止，应立即剖腹探查，必要时行全子宫切除术。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:17 编辑 ]

z****2

该病人有肝炎史吗，肝功能如何

2****i

死亡原因:1羊水栓塞2DIC3产后出血
产后出血超500毫升可用小量肝素(<25mg),我科常用预防量12.5mg
避免宫缩时行人工破膜,如果发现羊水2-3度混浊建议剖宫产,术中待羊水流干后才撕开子宫,取出孩子后立刻人工剥胎盆并清洗宫腔.


我们一般在胎盘剥离后用干纱布拭净宫腔，不知您用什么来清洗宫腔呢？愿闻其详。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:20 编辑 ]

俺****7

死亡原因：1  产后出血：失血量约1500ml。原因：羊水栓塞引起凝血障碍致难以纠正的广泛出血；产程快致子宫下段隐性破裂，破口小不易发现。（曾有几例无原因的难治性产后出血及时切除子宫后产妇得救，才发现子宫的小破口）
                     2  DIC  ：各切口渗出血为不凝血。
                     3  多脏器功能衰竭 ： 尿量少，褐色尿液，呼吸8次/分，心律22次/分。
                     4 羊水栓塞  ？ 羊膜自破； 羊水3°污染；产程快；会阴切口，针眼均在持续渗不凝血。

在无实验条件证实是DIC而初步怀疑时，早期使用肝素。该病例出现广泛渗血应该输纤维蛋白原，基层是不可能的，因此应尽早转院。但可用一个简单方法判断：发现出血，先抽5ml静脉血静置，正常5分钟凝固，超过15分钟为可疑应转院，超过30分钟为确诊。在基层可帮助我们在治疗的同时，及时判断和转诊。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:22 编辑 ]

小**包

1.死亡原因：羊水栓塞。患者临床表现比较典型，休克,各伤口持续渗不凝血，无尿，凝血时间大于50s。产后出血的另外三个原因也都已经排除。
2.当初步怀疑是羊水栓塞时，要争分夺秒抢救，绝不可能坐等各种检查来确诊。比较安全的用药：1，正压给氧。2，抗过敏，地米20毫克静推，视病情继续维持。3，解痉，阿托品，氨茶碱等。4，抗休克，低佑，平衡液，输血，多巴胺等。5，利尿。6，判断处于DIC纤容亢近期时，可给以抗纤溶药物，凝血因子。7.碳酸氢钠纠酸。
3，**分娩时要避免在宫缩时人工破膜，正确运用催产素。剖宫产时要等羊水吸赶紧了再取头。注意尽量保护子宫切口。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:22 编辑 ]

l****2

1、诊断：羊水栓塞合并DIC
2、诊断依据：
1）患者在产程中出现呕吐、牙龈出血这些都是羊水栓塞的先兆症状。
2）产后子宫收缩欠佳给以缩宫素并**子宫，子宫收缩改善，排除宫缩乏力导致的产后出血。但**口有较多血液流出，检查也无软产道损伤，出血量多,均无血凝块，且肌注缩宫素的针眼也一直在渗血，说明已经存在凝血功能的异常。
3）病员烦躁不安，出血量增多，血压持续下降，心律快，无尿逐渐进入失血性休克状态及肾功能衰竭。
4）血液不凝固，血尿的出现也再次提示羊水栓塞伴DIC继发纤溶亢进，出血各种出血症状。
5）辅助检查：血常规及流凝血时间血红蛋白明显降低(69g/l),红细胞减少（2.32*109/L），凝血时间>50s,心电图示：窦性心动过速，159次/分进一步证实出现凝血功能异常，及进入失血性休克状态。
3、鉴别诊断：通过查羊水成分即可明确诊断，无需鉴别。
4、处理意见：抽取下腔静脉血查羊水成分，进一步确诊
5、具体的处方用药：针对过敏和肺动脉高压所致的低氧血证及呼吸循环衰竭、控制DIC及肾功能衰竭
药物解痉首先盐酸**30-90mg加入10-25%葡萄糖20ml静推。其他药物基本上病例里都有用过，对DIC的处理不够。
6、中医辨证：根据患者的情况考虑属中医产后病范畴，属产后出血。证型气血骤虚型。产后气血亏虚，气虚不能摄血，导致血液离经。大量血液溢出脉外，又导致气失所载，气随血脱。形成一个恶性循环。
此时宜大补元气，益气摄血，回阳救逆。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:23 编辑 ]

天*云

首先病历不完整，如：孕妇的年龄；有无不良孕产史；有无肝炎，结核，血液病，高血压，心脏病史等；体格检查的血压，脉搏也很重要
         诊断：1.孕2产1孕40+3W单活胎
                    2.羊水栓塞
                    3.DIC
                    4.妊娠合并心脏病
      依据：1.羊水栓塞常见宫缩强胎膜破裂，产程进展快，产后心律快，血压下降等休克症状，DIC引起的出血，尿袋内有5ML褐色尿液肾衰的表现
                 2.产后出血经**子宫，药物加强宫缩，纱布田赛等积极处理均无效果，胎盘完整，软产道无损伤，则考虑凝血功能障碍所制，病情继续发展引起全身个脏器衰竭
                3.孕妇休息状态心律》100次/分，不排除有早期心衰（本病历没有描述孕妇心慌，劳累后呼吸困难，胸闷等的自觉症状），羊水3度可引起感染，加重心脏的病变
         鉴别诊断：1.重度子痫前期，HELLP综合正，血压高，水肿，蛋白尿，溶血，血小板减少，转氨酶升高
                           2.重症肝炎；冀望有肝炎病史，面色黄染，食纳差恶心，呕吐等，凝血功能障碍全身有出血点，不易恢复，实验检查HBVAG阳性，胆酶分离
                          3.IPT：皮肤黏膜出血，贫血，血小板减少
             处理：测静息血压，心律；乙肝的病原学检查，尿常规，肝肾功能，心电图，
           治疗：1.面罩给氧，后气管插关加压给氧
                     2.建立两条输液通道，必要时锁骨下静脉穿刺，补液量：出血量=4：1
                       3.升压药5%GS 500ml+多巴胺60mg+间羟胺40mg ivgtt纠酸，预防心衰
                     4.经病历中积极止血无效则立即手术切除子宫止血

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:24 编辑 ]

a***g

参与讨论格式：
1、诊断：G2P1     孕40+3W       头位    窦性心动过速   羊水栓塞   DIC  出血性休克
2、诊断依据：1.子宫收缩过强 ，产程进展快，羊水3度污染 都是本患者导致羊水栓塞发生的诱因  2.DIC引起的出血，凝血时间：50s,。21：20见**口，会阴切口，针眼均在持续渗不凝血，尿袋内有5ML褐色尿液。3.急性肾脏衰竭
3、鉴别诊断：1.原发特性血小板减少  （入院后血小板正常，出血后仍正常）2.HAPLL综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少）
4、处理意见：立即抢救，抗过敏，纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症，抗休克，防止DIC和肾脏衰竭！抢救的同时立即完善各项与DIC有关的辅助检查！
5、具体的处方用药：本患者的用药原则还可以，但是我说几个疑点（1.开始的给氧应该是面罩加压给氧，2.在产后15分钟时切口仍渗血时切除子宫也许会获得最佳的抢救时机！3.本病在初步怀疑羊水栓塞时应该积极防止DIC应用肝素。4.进入产程时宫缩过强应该给予干预，消除诱因

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:25 编辑 ]

l****3

诊断：羊水栓塞 休克（开始为过敏性休克，后因呼吸循环衰竭引起）DIC  产后大出血 急性肾功衰竭
诊断依据：1.宫缩规律后宫缩过强，从宫口开1cm至开全只用了1 小时50分钟，而胎儿娩出只用了10分钟。2.在宫缩最强时产妇出现呕吐。3.**出血为不凝血，针眼、会阴切口也不断渗血。4.在**流血只有200ML时血压即降为88/58mmhg。5.**子宫、宫腔填塞、止血药物应用，均无效果。6.迅速出现休克、呼吸循环衰竭，肾功衰竭。
鉴别诊断：别：1.胎盘滞留，立即**检查，即可确诊及处理；2.子宫收缩乏力，子宫软，轮廓不清，**子宫及应用缩宫药有效；3.软产道损伤，胎儿娩出当时即有出血，**检查即可明确。
初步诊断后应立即进行抢救，在抢救的同时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成份作为确诊的依据。同时解痉药物的应用，以缓解肺动脉高压，因为羊水栓塞主要是引起急性肺栓塞。
解痉药物1.**：30~90MG加入10%20毫升中缓慢静注，阿托品，氨茶碱，酚妥拉明等的应用；2.抗过敏、抗休克 早期使用大剂量糖皮质激素，氢化可地松100~200mg加入5%糖50~100ml快速静脉滴注  补充血容量，适当应用升压药，休克时可用多胺10~20mg加睛10%糖250ml静脉滴注。.纠正酸中毒，纠正心衰，3.防止DIC 肝素钠25~50mg加于生理盐水100ml静脉滴注1小时，4~6小时后可重复给药 还有记住及时补充凝血因子，输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等 4.预防肾衰、预防感染。5.产科处理，这也应是及时的，去除病因。发生大出血，积极处理后，仍出血不止，应尽早切除子宫，争取抢救机会。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:26 编辑 ]

陈*栩

爱爱医里有几个积分高于1000?:@

陈*栩

不好意思,没看上面准则

陈*栩

初步诊断羊水栓塞
依据:有宫缩过强,不凝血,休克症状经扩容后无改善(休克难以纠正),有肾功能不全征象,心电图示窦性过速
目前一经怀疑就采取积极态度抢救，很多书都没什么鉴别诊断，特别是发生前没有凝血功能异常而出现不凝血症状
抗休克难以有效可以跟其他出血性休克鉴别，补充凝血因子（输新鲜血，纤维蛋白，），抗纤溶药物（氨基己酸4-6克，氨甲苯酸0.1-0.3克，氨甲环酸0.5-1.0），有效Abc

把您的有效Abc一起分享给大家好吗？

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:28 编辑 ]

h****8

1.DIC 羊水栓塞?   依据:无血凝块,创口渗血 ,血小板正常.凝血时间延长
2.早期使用小计量肝素预防
3 羊水栓塞的预防:术中吸净羊水后取胎用腹压,平产时抬胎头,尽量让羊水流出.
关于DIC的处理:在抗休克补液治疗后血压仍低时用坷拉明,多巴安小剂量可增加肾血流.但我个人认为,频繁得使用,只能使外周血管痉挛状态,如果血容量补足估计.那么可以用扩血管药试下,减低了外周阻力,可以使心脏的负荷下降,增加排出量,可以提高血压.但临床中我也碰到这样的病历,上级医生都没这么做.

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:30 编辑 ]

o****2

郁闷，为什么我这么想知道原因却因为没有积分被拒之门外？

o****2

肝功不详！因为病员经济具体，拒绝查肝功。

张**令

1死亡原因为:1凝血功能障碍2DIC3羊水栓塞
依据为患者诉非妊娠期就有牙龈出血史，该患者应该刨腹产手术后切除子宫为上策，可以免除后来引起死亡，还应未出现DIC时的早期先输新鲜全血，早用肝素，低分子右旋糖苷，询问病史不认真，还要有内科医生协助治疗为妥当，肝素应用要适时，最好不要超过150mg,剂量要用至恰到好处，及早给予供氧.纠酸.扩容.应用血管活性药物，补充凝血因子等均重要，并且早期应用山莨菪硷或者东莨菪硷；抑肽酶每日可用8万单位缓慢静滴。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:30 编辑 ]

o****2

公布尸解鉴定结果了哦。
最后在我们的强烈要求下，家属最终同意做 尸检，鉴定结果是在血液成分中找到了羊水的成分。
所以该病历死亡原因是：1.产后大出血？2.羊水栓塞3.DIC4.休克（过敏性？失血性？）5.多器官功能衰竭
希望我们以后在临床工作中能够更加的小心，在有产后出血的病人身上真的要提倡早期肝素化，采取更加及时更加积极的救治，毕竟，每个人的生命都是非常珍贵的，而我们的使命却又是救死扶伤！

梦**堂

1、诊断：孕2产2孕40周顺产一活男婴,慢性羊水栓塞,DIC,急性肾功能衰竭.
2、诊断依据：临产后宫缩强,产程进展快,破摸后出现牙龈出血,产后出血无产道损伤.组织残留及子宫收缩乏力而血液不凝,休克程度与出血量不成正比.
3、鉴别诊断：与子宫收缩乏力导致的出血鉴别,**子宫及缩宫治疗有效
4、处理意见：查血涂片找到羊水有形成分,胸片有助诊
治疗吸氧,解除肺动脉高压,抗休克,输新鲜血,冷沉淀及纤维蛋白原,可切除子宫去除病因。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-10 22:33 编辑 ]

彩*

本病例至此解密，结果公布在25楼。

大**弟

学习了。
很经典的病例。楼主辛苦了。送花香香。

o****2

我们一般用软的大方纱，和干纱布是一样的哈

东*拉

诊断：1.产后出血：羊水栓塞2.DIC.3.失血性休克4.失血性贫血
诊断依据：
1.具备羊水栓塞三条件：有强宫缩，破膜后有开放的血管，羊水Ⅲ度污染；
2.出现牙龈出血，产后出血，会阴切口及针眼持续渗不凝血、尿少、血压进行性降低；检查无产道损伤、组织残留及子宫收缩乏力，血液不凝，休克程度与出血量不成正比；
3.辅助检查：血小板呈进行性下降（术前是108*109g/L，术后是102*109g/L），血红蛋白下降，红细胞减少，凝血时间延长。
鉴别诊断：
1.子宫收缩乏力产后出血：暗红色出血，可有血块，子宫收缩差，**子宫及宫缩剂治疗有效；
2.胎盘因素所致的产后出血：产后检查胎盘胎膜完整，探查宫腔无残留，故可排除；
3.软产道损伤：鲜红色出血，子宫收缩好，检查发现**、宫颈有裂伤，活动性出血，按解剖缝合止血。
处理：
1.监测血象、凝血四项、D-二聚体、3P试验，取下腔静脉血找羊水有形成分；
2.吸氧；解除肺动脉高压，激素（氢可、**）抗过敏、抗休克；防止DIC：早期应用肝素，晚期抗纤溶药，输新鲜血、血浆、冷沉淀及纤维蛋白原；防心衰、防肾衰、抗感染、维持水电解质平衡等；
3.切除子宫。