HELP!HELP!糖尿病高渗性高血糖状态?

若***雪

本人基层医院，昨天进了一个比较复杂的病人。其诊疗经过有点模糊。特请大家指导诊治。
患者老年男性,55岁,36公斤，因"反复口干、多饮1年，再发加重伴乏力1周于2008年5月22日10AM入院。
患者入院查体：生命征正常，神志清醒，精神差，嗜睡。皮肤黏膜弹性差。心肺腹无明显异常。
入院随机微量血糖>33.3mmol/l.入院后立刻给予建立双通道输液1管NS500+RI20 40ggt/ml。。。2 管补了3000的液体。急查生化提示bun226mmol/l 肌酐清除率18% 血钾3.9，钠120 cl 90 尿常规糖3+ 酮体4+ 入院后密切监测血糖，当血糖降到13.6mmol/l   1管  已改为10%GS500ml+RI 10u，到5月22日晚上血糖已经变成11.0mmol/l，立刻撤除1管   10%GS500ml+RI 10u。于是只剩余2管 液体，患者中午开始有尿，2管液体也补了钾共3g 。。因为患者以前是用30R，我并开始给他注射皮下RI  ，因为之前他没拿旧病历来，我只能暂时给他开始给他30R早 10u晚餐前8u。
早上也就是今天5月23日我去查房，患者还是嗜睡，量血压85/50mmhg，900尿。他没吃饭但是已经皮下30R了。我给他测了随机微量血糖是22.5mmol，当时我立刻又给他重新双管1 %GS500+RI 20 2管液体1750ml。到中午11点复查微量血糖25.6mmol，我把1管又改成 NS500+RI20 40ggt/ml。。。下午复查生化提示bun158  钾3.4钠 130CL 93糖  尿常规糖3+ 酮体可疑阳性。3PM30分的时候复查血糖9.9mmol/l，我已经叫同事帮把1管改成10%GS500ml+RI 8u 病人的旧病历也拿来了。。一个月之前他30R早上用到22u 晚上10u。病人的精神还是很差。刚才也就是4PM30分尿常规回来。提示尿糖4+。酮体无。


我现在的问题是：
1。酮体消失了。10%GS500ml+RI 8u 还要维持么？如果停了以后改皮下？皮下还能用30R么？30R又该用多少剂量开始？或者要改成3餐前+晚上？剂量又是多少？
2。患者肾功能比较差，我的第2管那1750液体还要打么？尿比较少，要用利尿药么？但是血压那么低能用么？
3。明天我该补什么液体呢？万一明天血糖又大于25mmol/l 以上难道我又要NS+RI？
4。这个病人的诊断。2型糖尿病 高渗性高血糖状态？急性肾功能衰竭尿毒症早期可以么？我们这里没人专门进修过内分泌科。。汗。为病人捏一把汗。我很想让他好着出院啊。
5.尿毒症早期的话应该是不可逆的吧。为什么复查肾功能又有所改善呢？
忘记说了以上的RI我用的是甘舒霖重组人胰岛素

[ 本帖最后由 若叶花吹雪 于 2008-5-23 16:53 编辑 ]

若***雪

晕.咋过那么长时间还没人解答呢

大**丐

糖尿病 高渗性昏迷 酮症酸中毒！重度脱水，肾功能衰竭！
血浆中的高糖可以抑制酮体的产生！血糖降至13.9（忘了是多少，大概是这个穆尔）以上应该用等渗盐，查血K！
以上都提示补液，你没有问病人病前的体重，但是病人应该大量补液，并继续观察肾功能！

[ 本帖最后由 大唐乞丐 于 2008-5-24 20:21 编辑 ]

b****d

一点建议，错误请纠正。。
对于这种病人我们一般是采用双通道治疗：通道一强化降糖 250mlNS+50U 采用静脉泵控制输液速度（刚开始可以50ml/H，即10U/H，一小时监测一次血糖，若血糖下降较快可以调整为30ml/H（6U/H）） 当血糖降至13.9mmol/L停通道一；通道二：快速补液扩容 ，第一个24小时补液可以达到4000~6000，前2个小时根据患者心脏功能，若允许可以补入2000ml（ 不要全部用10%的糖水，我们也有用5%GS 2~4g糖兑1U胰岛素）。

1。酮体消失了。10%GS500ml+RI 8u 还要维持么？如果停了以后改皮下？皮下还能用30R么？30R又该用多少剂量开始？或者要改成3餐前+晚上？剂量又是多少？
答：酮体消失了 请用5%GS（注意加胰岛素及氯化钾注射液）；请用三餐前+睡前注射胰岛素的方案。剂量可以测了末梢血糖设置。
2。患者肾功能比较差，我的第2管那1750液体还要打么？尿比较少，要用利尿药么？但是血压那么低能用么？
答：患者精神差，又未进食，血压低，还是得补液(GS、NS都得补），注意血CL，可以让病人口服氯化钾溶液（10ml 3/日），及时复查电解质。
3。明天我该补什么液体呢？万一明天血糖又大于25mmol/l 以上难道我又要NS+RI？
答：5%糖  浓氯化钠注射液。。
4。这个病人的诊断。2型糖尿病 高渗性高血糖状态？急性肾功能衰竭尿毒症早期可以么？
答：1、2型糖尿病 糖尿病高渗性昏迷  酮症酸中毒；2、急性肾功能衰竭 。
我的回答还需要其他战友的纠正及补充。。。。。

若***雪

感谢大家对病人的关心与厚爱.今天也就是患者入院第3天.我去查房,患者说头晕、乏力减轻，还是有口干、多饮，可以进食了。昨天24小时尿量是3130ml。查体：血压90/54mmhg 心律齐，HR64次/分，未闻杂音。肺腹无异常。昨天下午6点半我让病人用皮下胰岛素，剂量为：甘舒霖R 早10 中6 晚8； 晚上10点 甘舒霖N 6u 昨天晚上用皮下后，微量血糖 晚饭后2小时 11.0   ，0AM  8.7，今天早上空腹 11.2 早饭后2小时15.1。复查的肾功能、生化、电解质、尿常规下午才有结果。我今天只给他一通道。放了1250ml 盐水。并且交代病人每一小时喝一杯淡盐水。之前的2天是每半小时喝一杯水。。。。



现在新的问题是
1、早饭后2小时血糖回到15.1，我有必要重新静脉用胰岛素么？下次晚饭后2小时或者中饭后2小时大于13.9，我有必要临时再加一次皮下胰岛素么？
2、他那4个点的胰岛素我可以每天给他调整一次么？或者3天调整一次？如果是3天调整一次，这个期间波动我都是临时加皮下？
3、他的30R就这样废弃掉了？或者稳定后还有机会能再用？稳定后我又该怎么换算？



耽误了大家那么多时间。。。大家辛苦了

[ 本帖最后由 若叶花吹雪 于 2008-5-24 12:24 编辑 ]

若***雪

我帖子一开始就有说病人体重了是36公斤。。。很瘦的爷爷。。

b****d

根据你的描述  病人病情日趋稳定。
1、早饭后2小时血糖回到15.1，我有必要重新静脉用胰岛素么？下次晚饭后2小时或者中饭后2小时大于13.9，我有必要临时再加一次皮下胰岛素么？
我的意见：早饭后两小时血糖15.1mmol/L，不需要重新静脉用胰岛素，理由是你静脉用胰岛素无非是想让他回复到13.9mmol/L，你只要早餐前的剂量给他调整2~4单位；你可以根据三餐后2小时血糖值给他调整胰岛素用量，因为病人55岁，年级不高，所以餐后尽量给他控制在4.4~8.0mmol/L。注意给病人进行饮食教育。
2、他那4个点的胰岛素我可以每天给他调整一次么？或者3天调整一次？如果是3天调整一次，这个期间波动我都是临时加皮下？
个人建议：只要你有监测血糖，血糖偏高每天都可以积极调整三餐前胰岛素用量（2~4U），建议加测睡前血糖。
3、他的30R就这样废弃掉了？或者稳定后还有机会能再用？稳定后我又该怎么换算？
个人建议：他的30R可以先放到冰箱保存，稳定后肯定可以再用。若血糖都达标了，空腹4.4~6.0，三餐后4.8~8.0的话，你就根据全天的胰岛素用量总值，分配到早餐前，及晚餐前，一般早上的用量大于晚上的用量（譬如总量加起来是40U，你可以早餐前给24U，晚餐前给16U），根据血糖调整。

b****d

请其他战友 纠正补充

z***j

bamboowind 战友的解说很明了，值得注意的是患者肾功能可能受损，所以在调整胰岛素用量时要慎重，避免发生低血糖！还有，老年患者的降糖速度不宜太快，避免诱发脑水肿！

7****3

我们这样的患者是不用10%GS,而且GS里也不应该加人胰岛素,我们都是加速效胰岛素,主要患者能进食,就小剂量胰岛素皮下,而且,每天的液体量也不应该小于2500--3000毫升.

若***雪

我们现在药库里全是重组人胰岛素...以前我们用的普通胰岛素都没了.其实我也想知道如果滴重组胰岛素和滴普通胰岛素的区别....

H****8

我想问一下为什么要改糖水滴的呢，今天值班就遇到一个