慢性心衰治疗中ACEI与ARB的抉择

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促发和加重慢性心力衰竭的重要病理机制之一,是肾素-血管紧张素系统(RAAS)的过度激活,阻抑RAAS活性的药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。自ARB问世以来,这两种药物的瑜亮之争始终备受关注,二者联用疗效如何同样令人瞩目。

   

    ARB与ACEI直接对比研究

    　　ELITE研究主要终点结果显示,应用ARB与ACEI的高龄心衰患者,其肾功能异常发生率无显著差异。然而,该研究意外发现,ARB组患者的总死亡率和心脏猝死率显著低于ACEI组。于是一些专家避开ELITE研究的主要终点——两种药物的安全性比较,而将该研究解读为ARB在降低死亡率方面优于ACEI,这种做法误导了很多临床医师。ELITE试验首席研究员Pitt教授公开承认自己曾错误解读了ELITE试验。

    　　ELITE II研究证实,应用这两种药物的老年心衰患者,其死亡率与心脏猝死率无显著差异。

    　　OPTIMAAL研究发现,应用ARB的心肌梗死后心衰患者,其心血管病死亡率显著高于应用ACEI者。

   

    ARB与ACEI间接对比研究

    　　CHARM-Alternative研究发现,不能耐受ACEI的心衰患者接受ARB治疗,其心血管病死亡或心衰住院率显著低于安慰剂组。然而,ARB治疗者的总死亡率与接受安慰剂者相当。

    　　SOLVD研究显示,ACEI治疗可显著降低心衰患者的总死亡率。

   

    ARB与ACEI联用效应不明确

    　　Val-HeFT研究将接受ACEI治疗的心衰患者,随机给予ARB或安慰剂治疗。结果发现,ARB组患者的总死亡率与安慰剂组相当,死亡和病残联合终点事件发生率显著低于安慰剂组。CHARM-Added研究同样发现,接受ARB联合ACEI治疗的心衰患者,其心血管病死亡,或心衰住院率显著低于应用ACEI联合安慰剂治疗者,但总死亡率并未显著降低。上述2项研究结果提示,心衰患者在接受ACEI治疗基础上加用ARB,可进一步降低病残率,但不能进一步降低死亡率。

    　　然而,VALIANT研究结果显示,与单独应用ACEI相比,ARB联合ACEI治疗未能进一步降低心肌梗死后心衰患者的死亡率,并且多种不良反应事件显著增加。同样,ONTARGET研究发现,与单一应用ACEI相比,联合使用ARB和ACEI未能进一步减少主要心血管病事件,反而显著增加了肾功能异常等不良反应发生率。

    　　上述4项临床研究结果不一致的原因尚待揭示,可能与受试人群或应用药物不同等因素有关。另一种可能解释为,在Val-HeFT和CHARM-Added研究中,ACEI用量较小,如果这种解释成立,那么在使用足够剂量ACEI的情况下,加用ARB可能无益甚至有害。

   

    ■ 提要

    　　★ ACEI是治疗慢性收缩性心衰的基石和首选药物

    　　★ ACEI可显著降低慢性心衰者的主要心血管病事件及总死亡率

    　　★ ARB治疗慢性心衰的效益并不优于,甚至可能略次于ACEI

    　　★ 所有左室收缩功能异常心衰者,如无禁忌证,必须长期应用ACEI

    　　★ ACEI仍是抑制RAAS的首选药物,如患者不能耐受ACEI,则ARB是理想的替代药物

    　　★ 两者联用可能将进一步降低某些心衰人群的病残率。已应用足够剂量ACEI,或急性心梗后心衰者,则不宜同时应用这两类药物