双肾盂双输尿管畸形

c****8

患者，女性，29岁，中甸人，已婚，未育。
  主诉：反复腰部胀痛5年余，尿频尿急2年余。
  现病史：患者5年前无明显诱因出现腰部酸胀，无放射痛、低热等，2年前出现尿频尿急等症状，每天小便十余次，夜间5-6次，每次量少，约100ml，无尿痛，而且每隔一段时间就会出现小便浑浊，并有发热，给抗炎治疗后缓解，在当地医院诊断为肾结核，给抗痨治疗后四月后效果不佳，患者自行停药.病程中无咳嗽咳痰，盗汗，咳血，消瘦，尿血症状。今入我院就诊.
  既往史无特殊
  查体无特殊
  辅助检查：肾功：肌酐170.1umol/l，尿素氮10.7mmol/l,尿酸460umol/l,血常规：neu78.2%,lyn14.5%,ESR15mm/h,PPD(-),尿查抗酸杆菌阴性，尿分析 RBC++++,WBC+++,
  KUB+IVP:左肾未显影，右肾肾盂肾盏失去固有形态，结合临床考虑肾结核。双侧输尿管逆行插管造影：推造影剂时阻力极大，报告右肾盂肾盏未显影，左肾盂极小，考虑为结核.
  CT平扫加增强报告：右肾中上盏积水扩张，中下皮质良好，左侧中度积水表现
  MRU报告：双肾积水，双输尿管、膀胱都未见异常、
  膀胱镜检查：膀胱容量小，约100ML，尿液浑浊，左输尿管口扩张，膀胱各壁均可见黄色结节，取材送病检报告慢性膀胱炎伴糜烂。
    讨论：患者在院外诊断为肾结核，但此次入院并无结核的实验室证据，而且CT上无肾实质钙化、厚薄不均匀、密度不一致的表现，故不能轻易下结核的诊断.
   按引起肾积水的原因来分析：结石、后腹膜的肿瘤、输尿管膨出，输尿管口狭窄等都未发现，可以排除；双肾盂双输尿管畸形尽管经过上述检查均未发现，但双肾CT提示左肾中上部皮质薄，中度积水，而中下部的肾却接近正常，这是用输尿管下段梗阻造成积水解释不通的，因为它是造成全肾积水，皮质厚薄均匀，那么造成本例病人这种情况的只能是双肾盂双输尿管畸形或者是结核，目前尚无确切的依据来支持以上的两个诊断。而左肾又是全肾积水难以解释，至于患者膀胱容量小，慢性炎症似乎是结核的表现，但在双肾盂双输尿管畸形的病例中也可有下尿路感染，以上这些疑问给诊断带来了不少的困难、
   主任查房后指出：右肾的CT几IVP高度怀疑存在右侧双肾盂双输尿管畸形，但逆行插管造影均无明确的证据，建议再次行此检查，插管后每退管3CM推一次造影剂照一张片，这样可以寻找输尿管的岔口，但对于造影剂无法进入肾盂内不能很好的解释，可能是连接部的狭窄，也可能是反复的逆行感染造成的慢性肾盂肾炎。
  按主任指示行逆行插管造影,证实右侧确实存在双输尿管畸形，右肾上半部分的输尿管在骶髂关节处与右肾下半部分的输尿管融合在一起，但未见输尿管明显的扩张，由此本病基本诊断清楚：右肾系双输尿管造成的损害。但也留下了一个问题：左侧肾积水的原因和反复尿频尿急的原因。辅助检查并未发现左侧输尿管结石及后腹膜的肿瘤，按照一元论的原则考虑：右侧双输尿管畸形造成反复的感染慢性膀胱炎（这一点病检做证），导致膀胱容积变小，逆行感染蔓延至左侧肾盂造成慢性肾盂肾炎，由此整个泌尿系感染经久不愈，最终左肾积水，膀胱容积变小，产生尿频尿急的表现。
   治疗：患者只剩下1/4个肾脏，不能采取手术治疗，只能采取抗感染，引流等对症处理，避免使用肾功损害的药物。

x****3

是否结合经过治疗后，好转，抗酸杆菌检不出呢？

c****8

本病例在初诊时就存在问题，回顾患者5年前的门诊病历及检查资料，没有结核的确切证据，首诊医生只是依据“一侧肾结核，对侧肾积水”的表现，以及尿急、尿频这些症状就下了“肾结核”的诊断，这是相当草率的，连最起码的鉴别诊断都没有作。后来的CT及IVP也证实了初诊是错误的，患者的真正病因未能及时发现，耽误了治疗，以致现在患者只有1/4个正常肾脏了，白白的错失了五年的治疗时间。可见诊断及鉴别诊断在临床工作中的重要性！

w****s

有点可惜啊

1***b

受教了，谢谢！

法**生

请教高人：若是左侧肾脏正常，对于这种由于右侧双肾盂双输尿管畸形而导致反复发作的腰疼及泌尿系感染该如何处理？
（1.右肾双肾盂无明显肾积水，输尿管无扩张；2.两根输尿管在骶髂关节处融合；3.膀胱内右侧输尿管开口位置正常）

承*市

年轻人，尤其男性，感染结核后尤其肾结核，可以出现膀胱**征并且尿化验无细菌．

我****生

对于肾盂、输尿管重复畸形的病人 如果没有明显的梗阻伴感染可以不处理，但是由于重复的肾脏引流差常常导致梗阻积水以及感染，我们应该积极的处理。看了上面的病例，有不少心得体会。对于反复感染但尿细菌培养没有细菌生长，我们应该想到结核的可能性，但是由于查找结核的依据目前在临床上相对来说比较困难，也许早期我们并不能找到充分的依据，只能给予试验性治疗，甚至有些病人结核病人由于早期依据不充分，没有给予抗痨治疗，导致病人病情加重，最后不得不切除肾脏或者由于长期结核疾病对膀胱的损害导致膀胱储尿功能障碍还需要性膀胱扩大术。我不是为这个病人最初医生的诊治开脱责任，但是我觉得应该在临床工作中做得更细致、考虑得更多！

h****3

谢谢分享

秋****3

学习了~

我**息

同意8楼朋友的说法，现在随着医学技术和各种检查及治疗仪器发展和优化，很多疾病的诊治都变得快捷安全也变得更加准确，但是肾结核早期的诊断还是比较困难的，绝大多数肾结核病人早期是没有症状的，同时伴有肺结核的少，一般肺结核都是治愈钙化的。但肾结核在不断的加重，一些有尿频症状的人因B超或X线检查不能发现异常而当作CBP或慢性膀胱炎治疗，开始抗炎治疗是有效的，由于以上两种病都有复发的特点所以很难鉴别诊断，很多医院的肾结核病人抗酸杆菌检出率还是很低的。肾结核进展是比较难控制的，再加上有膀胱结核就更难控制结核演进，造成的后果一般都是肾衰。所以我觉得怀疑有结核的病人还是早用抗痨药为好（服的药和时间要一教科书上肾结核的治疗方案走，定期检查血RT和肝肾功）。象上面所述的患者虽然没有证据证明是结核，但也不能完全排除。有很多地方还是象结核。请问一下楼主，该病人如果症状还继续复发，肾积水还继续加重的话后面的治疗该怎么办？