右心导管检查知情同意书摸版

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右心导管检查知情同意书

病人       ，性别    ，年龄   岁，住院号       床号        
工作单位或住址                                         
因患                                经检查诊断，拟施行           
                                           。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、        **过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿或感染。
2、        心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
3、        感染性心内膜炎、血栓形成或栓塞(包括周围血管栓塞、肺栓塞、脑栓塞等)。
4、        房室传导阻滞，室内传导阻滞。
5、        瓣膜损伤、瓣膜返流、流出道狭窄、各种心律失常。
6、        其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
7、        若出现已上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植入起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－7条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见                            病人签名                                                      
委托人签名          与病人关系            身份证号                  
谈话医生                     
年     月     日