巨细胞病毒和风疹病毒

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巨细胞病毒(Cytomegaoviyns,CMV)】:是一种疱疹病毒组DNA病

毒。分布广泛,有与其他动物皆可遭受感染，引起以生殖泌尿系统，

中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染，从轻微无症状感染直

到严重缺陷或死亡。

巨细胞病毒(Cytomegalovirus CMV)亦称细胞包涵体病毒，由于感染

的细胞肿大，并具有巨大的核内包涵体，故名。

一、生物学性状

CMV具有典型的疱疹病毒形态，其DNA结构也与HSV相似，但比HSV大

5%。本病毒对宿主或培养细胞有高度的种特异性，人巨细胞病毒

(HCMV)只能感染人，及在人纤维细胞中增殖。病毒在细胞培养中增

殖缓慢，**周期长，初次分离培养需30～40天才出现细胞病变，

其特点是细胞肿大变园，核变大，核内出现周围绕有一轮“晕”的

大型嗜酸性包涵体。

二、致病性

CMV在人群中感染非常广泛，我国成人感染率达95%以上，通常呈隐

性感染，多数感染者无临床症状，但在一定条件下侵袭多个器官和

系统可产生严重疾病。病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他

腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞，可长期或间隙地自唾液、乳汗

血液、尿液、**、子宫分泌物多处排出病毒。通常口腔，生殖道

，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。

(一)先天性感染

妊娠母体CMV感染可通过胎盘侵袭胎儿引起先天性感染，少数造成早

产、流产、死产或生后死亡。患儿可发生黄疸，肝脾肿大，血小板

减少性紫斑及溶血性贫血。丰活儿童常遗留永久必性智力低下，神

经肌内运动障碍，耳聋和脉络视网膜炎等。

(二)围产期感染

产妇泌尿道和宫颈排出CMV，则分娩时婴儿经产道可被感染，多数和

症状轻微或无临床症状的亚临床床感染，有的有轻微呼吸道障碍或

肝功能损伤。

(三)儿童及成人感染

通过吸乳、接吻、性接触、输血等感染、通常为亚临床型，有的也

能导致嗜异性抗体阴性单核细胞增多症。由于妊娠，接受免疫抑制

治疗，器官移植，肿瘤等因素激活潜伏在单核细胞、淋巴细胞中病

毒，引起单核细胞增多症、肝炎、间质性肺炎、视网膜炎、脑炎等

。

(四)细胞转化和可能致癌作用

经紫外线灭活的CMV可转化啮齿类动物胚胎纤椎母细胞。在某些肿瘤

如宫颈癌、结肠癌、前列腺癌、Kaposis肉瘤中CMV DNA检出率高，

CMV抗体滴度亦高于正常人，在上述肿瘤建立的细胞株中还发现病毒

颗粒，提示CMV与其疱疹病毒一样，具有潜在致癌的可能性。

四、免疫性

机体的细胞免疫功能对CMV感染的发生和发展起重要作用，细胞免疫

缺陷者，可导致严重的和长期的CMV感染，并使机体的细胞免疫进一

步受到抑制，如杀伤性T细胞活力下降，NK细胞功能减低等。

机体原发感染CMV后能产生特异性抗体和杀伤性T淋巴细胞，激活NM

细胞。抗体有限CMV**能力，对相同毒株再感染有一定抵抗力，但

不能抵抗内源性潜伏病毒的活化，及CMV其他不同毒株的外源性感染

。而通过特异性杀性T淋巴细胞和抗体依赖细胞毒性细胞能发挥最大

的抗病毒作用。

五、微生物学诊断

唾液、尿液、子宫颈分泌液等标本离心沉淀，将脱落细胞用姬姆萨

染色镜检，检查巨大细胞及核内和浆内嗜酸性包涵体，可作初步诊

断。

分离培养可将标本接种于人胚肺纤维母细胞中，由于CMV生长周期长

，细胞病变出现慢，为了快速诊断，可将培养24小时的感染细胞固

定，用DNA探针进行原位杂交，检测CMV DNA。

用ELISA检测lgM抗体和lgG抗体，适用于早期感染和流行病学调查。

LgG抗体可终身持续存在，lgM抗体与急性感染有关。

不论是初次感染或复发感染，当病毒血症时，可用葡聚糖液提取外

周血单个核细胞，制成涂片，加CMV单克隆抗体，采用免疫酶或荧光

染色，检测细胞内抗原。

近年应用免疫印迹法和分子杂交技术直接从尿液，各种分泌物中检

测CMV抗原和DNA是既迅速又敏感，准确的方法。

六、防止原则

丙氧鸟苷(ganciclovir DHPG)有防止CMV扩散作用。如与高滴度抗

CMV免疫球蛋白合用，可降低骨髓移植的CMV肺炎并发症死亡率，如

果耐丙氧鸟苷的CMV感染可选用磷甲酸钠，虽能持久地减少CMV扩散

，但效果比前者差。国外研制CMV病毒活疫苗，能诱导产生抗体，但

排除疫苗的致癌潜能，有待解决
      酶联免疫法测定血清抗体。这是目前各医院最为普遍开展的

检测“TORCH”感染的方法，其主要测定血清中抗“TORCH”病原体

的特异性抗体，如IgG和IgM。一般来说，如果IgM阳性，表示孕妇近

期可能有“TORCH”感染（或称原发性感染），有引起胎儿畸形的可

能；如果IgG阳性，往往表示过去有过“TORCH”感染，对胎儿的影

响不大，在我国育龄妇女中，大约有90%左右的人群风疹和巨细胞病

毒IgG为阳性。
怀孕的妇女应在妊娠早期对风疹病毒进行血清学检测。如IgGAb阳性

而IgMAb阴性，表示近期无风疹病毒感染，并且已曾经有过既往感染

(IgGAb阳性)，已获得了保护性抗体，可以不必担心风疹病毒的侵袭

。如IgGAb和IgMAb全部为阴性，说明从未受过风疹病毒的感染，此

时如已怀孕，则直至婴儿出生，你都应该进行风疹病毒血清学监测

；如双份血清IgGAb阳性，且滴度升高4倍以上，应该考虑已有风疹

病毒的感染，必须立即向有关临床医生咨询，以便及时采取必要的

措施。
参考值：阴性或阳性滴度＜1:512
    风疹（rubella,German measles）是由风疹病毒引起的一种常

见的急性传染病。以发热、全身皮疹为特征，常伴有耳后、枕部淋

巴结肿大。由于全身症状一般较轻，病程短，往往认为本病无关紧

要，但是近年来风疹暴发流行中重症病例屡有报导。如果孕妇感染

风疹，将全严重损害胎儿，儿童成人均可发病。
患者感染风疹后，风疹病毒首先在上呼吸道粘膜及颈淋巴结生长增

殖，然后进入血循环引起病毒血症，播散至全身淋巴组织引起淋巴

结肿大，病毒直接损害血管内皮细胞发生皮疹。目前多认为皮疹是

由于风疹病毒引起的抗原抗体复合物造成真皮上层的毛细血管炎症

所致。本病病情比较轻，病理发现不多，皮肤和淋巴结呈急性、慢

性非特异性炎症。风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿，非特异性血

管周围浸润、神经细胞变性及轻度脑膜反应，也可感染地数十年后

由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎。

    先天性风疹的发病原理还不太清楚，已知孕妇感染风疹后，风

疹病毒可于病毒血症阶段随血流感染胎盘最后感染胎儿。胎盘绒毛

膜被感染后有较持久的小血管和毛细血管壁广泛受累的现象。母亲

越在孕龄早期被感染风疹，胎儿被感染的机会越多，孕龄第1个月时

，10%～30%，第3个月时5%～20%，第4个月时1%～5%，以后仍可能有

少数胎儿被感染。由于胎儿、特别被风疹病毒感染后的胎儿更缺乏

细胞免疫功能及不产生干扰素等事实，因此使风疹病毒在体内长期

广泛存在，并随胎儿细胞分裂增生时病毒又侵入下一代细胞，不断

增殖传代，因此形成持续地、多器官的全身感染，并由此产生多样

的先天性缺陷症状，故称为先天性风疹综合征（congenital

rubella syndrome,CRS）。最多见的症状有白内障、神经性耳聋、

先天性心脏病、脑膜脑炎、心肌坏死、间质肺炎、巨细胞肝炎、肾

炎、尿道下裂等。此类新生儿出生后持续排病毒数月甚至数年。也

有不少生未出现明显症状，但经血清学检查证明胎内时已被风疹病

毒感染。近年研究一再揭示先天性风疹患儿常有进行性异常免疫反

应。
依感染方式的不同，可分为自然感染性风疹及先天风疹，其表现有

不同。

    自然感染风疹常为隐性感染，皮疹可有，也可缺如，常见并发

症为关节痛、关节炎、脑炎及血小板减少性紫癜。

    先天性风疹综合征乃包括：⑴心血管疾病（动脉导管未闭，室

缺，肺动脉狭窄）⑵眼部缺陷（白内障，视网膜病，小眼症，青光

眼）⑶耳聋⑷生长迟缓⑸血小板减少性紫癜⑹肝脾肿大⑺黄疸⑻肝

炎⑼中枢神经系统病变（精神运动迟缓，脑炎，小头，无菌性脑膜

炎）⑽骨疾患（长骨疏松，骨畸形）⑾生殖泌尿系统（隐睾，肾炎

）。

    （一）获得性风疹（或自然感染的风疹）潜伏期平均为18天

（14～21天）。

    1.前驱期　较短暂，约1～2天，症状亦较轻微。低热或中度发

热、头痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结

合膜充血等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀

等。部分病人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，但颊粘膜光滑

，无充血及粘膜斑。

    一般来说，婴幼儿患者前驱期症状常较轻微，或无前驱期症状

。而年长儿及成人患者则较显著，并可持续5～6天。

    2.出疹期　通常于发热1～2天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部

，迅速向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹。

皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径2～3mm。面部

、四肢远端皮疹较稀疏，部分融合类似麻疹。躯干尤其背部皮疹密

集，融合成片，又类似猩红热。皮疹一般持续3天（1～4天）消退，

亦有人称为“三日麻疹”。面部有疹为风疹之特征，少数病人出疹

呈出血性，同时全身伴出血倾向，出疹期掌伴低热，轻度上呼吸道

炎，脾肿大及全身浅表淋巴结肿大，其中尤以耳后、枕部、颈后淋

巴结肿大最为明显，肿大淋巴结轻度压痛，不融合，不化脓。有时

交疹病人脾脏及淋巴结肿大可在出疹前4～10天的淋巴结亦逐渐恢复

，但完全恢复正常，常需数周以后。皮疹消退后一般不会留色素沉

着，亦不脱屑。仅少数重症病人可有细小糠麸样脱屑，大块脱皮则

极少见。

    无皮疹性风疹：风疹病人可以只有发热、上呼吸道炎、淋巴结

肿痛，而不出皮疹。也可以在感染风疹病毒后没有任何症状、体征

，血清学检查风疹抗体为阳性，即所谓隐性感染或亚临床型病人。

在不同地区的流行病调查中发现显性感染病人和无皮疹的或隐性感

染病人的比例为1∶6～9。

    （二）先天性风疹综合征　胎儿被感染后，重者可导致死胎、

流产、早产。轻着可导致胎儿发育迟缓、出生体重、身长、头围、

胸围等均比正常新生儿低，此差距一岁时往往还不能纠正。此类患

婴易有多种畸形，有谓新生儿先天畸形中有5%以上是由于先天性风

疹所致。先天畸形或疾病中常见者有白内障、视网膜病、青光眼、

虹膜睫状体炎、神经性耳聋、前庭损伤、中耳炎、先天性心脏病、

心肌坏死、高血压、间质肺炎、巨细胞肝炎、肝脾、淋巴结肿大、

肾小球硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、

脑炎、脑膜炎、小头畸形、智力障碍等。从先天性风疹患者咽部、

血、尿、脑积液内可分离出风疹病毒，阳性率以1岁内为高。也有报

告经先天感染后，风疹病毒于脑组织内持续存在达12年，而引起进

行性风疹全脑炎。多数先天性风疹患儿于出生时即具有临床症状，

也可于生后数月至数年才出现进行性症状和新的畸形。一岁以后出

现的畸形有耳聋、精神动作异常、语言障碍、骨骼畸形等。因此对

有先天性风疹可能的小儿自出生后需随访至2～3年或4～5年。美国

有报道在一次风疹大流行期中出生的4005例新生儿经病毒分离或血

清学检查证明先天性风疹＞2%（当地平时新生儿中只有0.1%为先天

性风疹）。此4005例中68%为亚临床型，在新生儿时期无畸形或缺陷

症状，但期71%在生后头5年内的随访中，在不同时期陆续出现各种

不同的上述先天性风疹症状。可见先天性风疹综合征是风疹病毒感

染的严重后果。我国近年也有报道在835例早孕妇女中，查出风疹

IgM抗体阳性率占1.44%，其中胎儿血风疹IgM抗体阳性率占孕妇感染

的62.5%。
（一）诊断　典型的风疹病人的诊断，主要依据流行病学史和临床

表现，如前驱期短，上呼吸道炎症，低热、特殊斑丘疹，耳后、枕

部淋巴结肿痛等，但在流行期间不典型病人和隐型感染患者远较典

型病人为多，对这类病人必须做病毒分离或血清抗体测定，方可以

确定诊断。特异性IgM抗体有诊断价值。此IgM抗体于发病4～8周后

消失，只留有IgG抗体。

    妊娠期怀疑感染风疹的妇女所生婴儿，不论有无症状、体征，

均应作风疹病毒分离和测定IgM抗体，阳性者即可诊断为先天性风疹

。先天性风疹时特异性IgM抗体与自然感染者不同，胎儿16周龄时，

即有他自己的特异的IgM，出生后6个月内持续升高，此后渐下降，

但一岁内均可测得。自母体来的IgG抗体生后数月时即下降而婴儿自

身的IgG风疹抗体同时持续上升。

    风疹视网膜炎往往为诊断先天性风疹的重要甚至唯一的体征。

视网膜上常出现棕褐或黑褐色的大小不一的点状或斑纹状色素斑点

，重症患者除斑点相大外并伴有黄色晶状体。视网膜血管常较正常

窄细。
【治疗措施】

    （一）一般疗法及对症疗法　风疹病人一般症状轻微，不需要

特殊治疗。症状较显著者，应卧床休息，流质或半流质饮食。对高

热、头痛、咳嗽、结膜炎者可予对症处理。

    （二）并发症治疗　脑炎高热、嗜睡、昏迷、惊厥者，应按流

行性乙型脑炎的原则治疗。出血倾向严重者，可用肾上腺皮质激素

治疗，必要时输新鲜全血。

    （三）先天性风疹　自幼即应有良好的护理、教养，医护人员

应与病儿父母、托儿所保育员，学校教师密切配合，共同观察病儿

生长发育情况，测听力，矫治畸形，必要时采用手术治疗青光眼、

白内障、先天性心脏病等。帮助学习生活知识，培养劳动能力，以

便使其克服先天缺陷。

    （四）药物治疗　除对症治疗外，干扰素、病毒唑等似有助于

减轻病情。

【预防】

    因本病症状多轻，一般预后良好，故似不需要特别预防，但先

天性风疹危害大，可造成死胎、早产或多种先天畸形，因此预防应

着重在先天性风疹。

    （一）隔离检疫　病人应隔离至出疹后5天。但本病症状轻微，

隐性感染者多，故易被忽略，不易做到全部隔离。一般接触者可不

进行检疫，但妊娠期、特别妊娠早期的妇女在风疹流行期间应尽量

避免接触风疹病人。

    （二）自动免疫　国际上经过十余年来广泛应用风疹减毒疫苗

，均证明为安全有效，接种后抗体阳转率在95%以上，接种后仅个别

有短期发热、皮疹、淋巴结肿大及关节肿痛等反应，免疫后抗体持

久性大多可维持在7年以上。接种对象方面不同国家尚不统一，例如

美国主张1岁至青春期的青少年，特别是幼儿园和小学中的儿童为主

要免疫对象，因为小儿风疹发病率最多，且可传播给孕妇等成人。

青春期及成年妇女也应接种，先天性风疹已明显减少。尽管目前关

于风疹疫苗病毒株对人体、胎儿的影响了解得不够，但活疫苗的弱

病毒确能通过胎盘感染胎儿导致胎儿畸形，因此孕妇不宜接受此类

活疫苗。风疹早已与麻疹、腮腺炎疫苗联合使用。取得了良好的效

果。目前我国也已制成风疹减毒活疫苗，有的地方已开始使用并将

逐步纳入计划免疫执行，重点免疫对象中包括婚前育龄妇女，含高

中、初中毕业班女生。

    免疫球蛋白预防风疹的效果至今尚不肯定。