立足指南，关注降压质量

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立足指南，关注降压质量
南京中医药大学附属医院心内科 作者：陈晓虎
关键词：降压治疗    高血压    联合用药   ACEI  CCB  阿替洛尔 氨氯地平 阻滞剂 利尿剂  ASCOT研究
编者按：“高质量降压”是现在国内外较为推崇的降压观念，主张高血压治疗不应该再单纯着眼于诊室血压数值的变化，更要关注降压过程和临床获益。在本文中陈晓虎教授根据欧洲高血压学会（ESH）与欧洲心脏病学学会(ESC)联合公布了2007年ESH/ESC高血压治疗指南指出降压治疗过程中要注意的一些问题！      
2007年欧洲高血压学会(ESH)第17届年会上,ESH与欧洲心脏病学学会(ESC)联合公布了2007年ESH/ESC高血压治疗指南。新指南对高血压及高危人群的降压目标做了新的界定,进一步强化了对高血压患者综合危险程度的评估,在治疗方面强调联合治疗及方案优化。这对心血管临床医生提出了更高的要求，一方面降压达标仍然是高血压治疗的前提与保证，另一方面，要兼顾心血管多重危险因素，保护心、脑、肾靶器官，综合考虑糖脂代谢和相关疾病。所以，提高降压质量是医疗工作者以及广大高血压患者非常关心的问题。      
“高质量降压”是现在国内外较为推崇的降压观念，主张高血压治疗不应该再单纯着眼于诊室血压数值的变化，更要关注降压过程和临床获益。其重要内容包括：第一，强效降压，重点强调血压达标；第二，持久降压，有效抑制血压的“晨峰”现象；第三，平稳降压，减少血压波动；第四，降低中心动脉压，实现整个动脉系统血压降低；第五，合理的联合配伍方案；第六，副作用小，药物间不良相互作用少。
     第一，强效降压，血压达标。07版指南仍然强调,所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下,如患者可以耐受,还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者,目标血压应降至130/80mmHg以下。血压达标是一切心血管疾病治疗的重点，直接影响到临床终点事件。众多大型循证医学研究表明，将血压水平将至更低，显著减少心血管终点事件发生率。微小的血压数值差异，也能带来较大临床获益。BPLT结论显示，血压多下降4/3mgHg,各类心血管事件能显著下降，如：卒中23%，冠心病15%，心衰16%，主要心血管事件15%，总死亡14%。
      
第二，持久降压，有效抑制血压的“晨峰”现象。清晨时段最容易发生卒中，心梗等心血管事件，称为“晨峰”现象。服药前几小时血压控制不好，容易引起心血管事件的爆发。24小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。应该选择通过24小时动态血压监测，能够持久控制血压的长效药物。      
第三，平稳降压，减少血压波动。临床中用于判断降压平稳性的指标是T/P比值，即下一次用药前（最小降压作用）与最大降压作用的比值。FDA规定长效降压药的T/P比值不应小于50%～66%，这样方能实现平稳降压。长效药物中又分为本身份子长效和短效药物剂型修饰，通过剂型修饰的控释制剂和缓释制剂，由于受到胃肠道蠕动、PH值变化等影响不能保证所有患者均符合T/P比值>50%。      
第四，降低中心动脉压，实现整个动脉系统血压降低。中心大动脉到周围小动脉血压上升，数值差异较大。而随着年龄增加，血管动脉粥样硬化程度增强，肱动脉血压和中心动脉血压数值的差异性减小。所以，肱动脉血压不能完全反应中心动脉血压情况，但中心动脉血压更能有效反应整个动脉系统血压情况。对靶器官损坏和有心脑血管并发症的患者，更要注意中心动脉压压的控制。有研究显示，不同药物对肱动脉血压作用相似，但对中心动脉压作用存在较大差异。05年发表的ASCOT-CAFE研究显示:以氨氯地平为基础的治疗与以阿替洛尔为基础的治疗相比,肱动脉收缩压下降幅度相似,但中心动脉收缩压则多下降了4mmHg。这一差别很可能是氨氯地平比阿替洛尔能够更有效预防心脑血管并发症的主要原因之一。
      
第五，合理的联合配伍方案。07年欧洲指南联合用药的宝石图较03年指南有了较大修改。a阻滞剂不被推荐为一线用药，而b阻滞剂和利尿剂联合，以及b阻滞剂和ACEI联合，也不是最佳联合方案。研究证实，b阻滞剂和利尿剂增加糖脂代谢的不良反应；而b阻滞剂和ACEI，都会引起负交感神经兴奋，导致心律减慢，不易用于联合降压，但对于伴有心功能不全的患者，b阻滞剂和ACEI联合仍然可以使用。利尿剂降压效果明显，但易造成低血钾，ACEI保钾，二者推荐联合使用。从宝石图中看出，CCB拥有最多的联合用药方案，临床工作中也把CCB和ACEI联合称为“强强联合”。
      
第六，副作用小，药物间不良相互作用少。高血压患者多为老年患者，或同时伴有其他疾病，可能同时服用几种药物，药物相互作用就成为影响降压疗效和安全性、影响用药依从性和连贯性的重要因素。心衰患者常用的***，糖尿病患者服用的阿卡波糖，以及临床常用的西咪替丁、抗真菌药物等，易和许多降压药物产生不良相互作用，或影响药物代谢，临床中要谨慎使用。
      
关注降压质量，还应该考虑到个体化差异。07年欧洲指南尤其突出个体化治疗，如糖尿病肾病患者血压要求降得更低，同时有效降低蛋白尿，ACEI和CCB联合较为理想。而妊娠患者血压不易控制，禁忌药物较多，CCB应为首选。老年患者血管硬化程度增加，多为单纯收缩期高血压，应选择血管选择性高的活性药物，如ACEI等。对于伴有多重心血管危险因素的患者，强调综合干预，提倡联合应用他汀类药物进行治疗。ASCOT研究证实，ACEI组联合阿托伐他汀较对照组显著降低主要终点事件36%。
      
随着指南的完善和管理水平的提高，临床医师应对高血压防止更加重视，不仅关注血压达标，更加注意血压达标的过程，同时全面考虑其他心血管危险因素和相关疾病，选择合理的联合治疗方案综合干预。从而实现，高质量降压更多获益，使高血压患者的生存质量不断提高。

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