结肠直肠切除直肠后吻合术

周*良

此手术分离范围小，损伤轻，保留了影响排便反射的直肠下段前壁，使术后有正常的排便和排尿功能。另外此手术方法简单，手术时间短，比较安全。
　　
　　[适应证]
　　
　　先天性巨结肠病儿均采用此手术。
　　
　　[术前准备、麻醉]
　　
　　同结肠直肠切除**外吻合。
　　
　　[手术步骤]
　　
　　1.**、显露同结肠直肠切除**外吻合主。显露巨大肠袢后，提出至切口外，检查病变结肠，决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折，注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。
　　
　　2.分离直肠周围分离直肠后间隙到尾骨尖，两侧不需分离[图1⑴].分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支，如有渗血，可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙，一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除**外吻合术简便，多能为患儿耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。
　　
　　3.切断直肠上段在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳，于两钳间切断直肠，近端直肠用干纱布包缠，以免污染伤口[图1⑵].
　　
　　4.缝闭远段直肠残端用1号丝线8形缝合远段直肠残端，外层加浆肌层连续或间断缝合[图1⑶].
　　
　　5.分离结肠系膜将降结肠外侧腹膜剪开，分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜，切断、结扎乙状结肠2级血管，保留结肠左动脉及其分支，以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。
　　
　　6.切除巨结肠肠袢切除巨大的乙状结肠肠袢，双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记，以便识别，避免拉出时扭转[图1⑷⑸].
　　
　　注意上述步骤的关键：直肠应切断在较高平面，这样使远端缝闭方便；但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合，且将巨大的结肠拖出会有困难，在会**缝合也难能满意；因此，多数病例的结肠必须分离至脾曲，包括切断结肠左静脉，在拖出结肠时才不至于紧张。
　　
　　7.切开肛管白线的后半侧，拉出结肠术者此时可转至会**。用手指扩张**括约肌，在**两侧各作一牵引线，拉开**两侧皮肤，用小钩拉开**下方的皮肤，用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开[图1⑹].然后，将肛管与外括约肌分开，向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内，借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外[图1⑺⑻].
　　
　　8.吻合结肠、直肠先拆除近端结肠的暂时缝线，把近段结肠的后壁与**后侧周围的皮肤作间断缝合[图1⑼].再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳，半圆形钳夹直肠后壁和结肠前壁[图1⑽⑾]，然后将两把止血钳靠拢，用粗丝线绑扎固定。
　　
　　9.引流在骶前窝放1条香烟引流，从**后另作小切口引出体外。待1周后两钳间的结肠直肠壁坏死，两把止血钳自行脱落后，结肠与直肠即可连通[图1⑿].
　　
　　[术中注意事项]
　　
　　1.直肠后间隙必须充分分离，其宽度以能容两指通过，才能使结肠经此间隙拉出体外。
　　
　　2.切断直肠上段时，应多保留直肠前壁，以保存术后正常的排便反射。
　　
　　3.半形形切开**的后半圈时，应位于**白线以上，以免损伤**外括约肌，引起术后大便失禁。
　　
　　4.如无拖出器，可由白线切口处伸入长止血钳，夹住结肠的牵引线后，在盆腔内用手推送的同时，将结肠拉出体外。
　　
　　5.选择大小合适，弹性良好且弯度大的全齿长弯止血钳钳夹结肠直肠壁，两把止血钳的尖端必须靠紧，否则钳子脱落后，中间将形成舌状活瓣，使术后吻合不通畅并出现反复便血[图3].
　　
　　6.注意长弯止血钳不要插入过深，以免直肠残端穿孔[图4].
　　
　　7.用长弯止血钳钳夹肠壁时不要过紧，首次以来1～2个钳扣为宜，不能将3个扣全扣紧，因钳夹过紧会夹断肠壁，使被夹的肠壁随止血钳至直肠后壁和结肠前壁尚未粘连愈合前过早脱落，引起吻合口漏，继发腹膜炎，甚至危及病儿生命。一般应在术后5～6日再夹最后一扣，两把止血钳和钳间坏死肠壁即可在术后7～9日一起脱落，使结肠和直肠连通。
　　
　　8.其他同结肠直肠切除**外吻合术。
　　
　　[术后处理]
　　
　　1.特别注意保护**口的两把止血钳。可将两把止血钳竖放，两边各用小沙袋固定，不使倒平和移动。还必须随时注意两把钳子是否松脱或插入过深，以免损伤直肠残端，造成残端漏。
　　
　　2.术后7～9日止血钳和坏死肠壁脱落后，大便往往不能控制，待1～2日以后，括约肌功能才逐渐恢复。
　　
　　3.余同结肠直肠切除**外吻合术。