胺碘酮临床应用解读

心***走

浙江大学医学院附属第二医院    王建安


        胺碘酮是目前临床上使用最广泛的抗心律失常药物。从1962年最早作为抗心绞痛药物被合成，到近30年来在抗心律失常领域所发挥的强大功效，它的地位已得到了广泛的认可。  
        现有研究证明，胺碘酮兼有Ⅰ～ Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。包括: ①轻度阻断钠通道,作用于通道失活态,特点是心律快时阻断作用强,但没有Ⅰ类抗心律失常药物所具有的促心律失常作用。②非竞争性阻断α受体和β受体,扩张冠状动脉、增加血流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉、降低外周阻力。③阻断钾通道,胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流( IKs、IKr) ,特别是开放状态的IKs 。在心动过速时, IKs复极电流加大,此时胺碘酮作用较强,表现为使用依赖性,即在快速心律时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延长动作电位时程(APD),但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP)。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的APD ,但不诱发后除极电位。此外, 胺碘酮还可阻断超快激活的延迟整流钾电流(IKur) 和内向整流钾电流(IK1)。④阻断L 型钙通道,抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。  
        作为广谱抗心律失常药物，胺碘酮对几乎全部的快速性心律失常均有效，从而被广泛应用于包括心房颤动，室性心律失常等心脏电生理疾病的治疗中。但是由于其心脏以外的毒副作用较多，如甲状腺功能障碍，肺间质纤维化，肝损害，胃肠道反应以及眼部和皮肤等处的不良反应等，使临床医生对胺碘酮的使用上仍存在着顾虑和疑惑。因此，怎么样正确和合理的使用胺碘酮，是我们需要迫切面对的问题。以下通过指南解读来探讨胺碘酮的合理应用。
        心房颤动：心房颤动的治疗是胺碘酮应用最广泛的领域。房颤的治疗目标是：控制心律，转复心律，预防血栓。胺碘酮在控制心律和转复心律两方面都有着重要的作用。  
        心律控制：指南建议：2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南建议：①对无旁路的房颤患者，心衰时推荐静脉注射***或胺碘酮控制心室率（推荐级别：I类，证据水平：B级）；②对其他方法不成功或有禁忌症时，静脉注射胺碘酮能够有效控制心室率（IIa类，C级）；③当单纯或联合应用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类都不能很好控制静息和运动状态下的心室率时，可考虑用口服胺碘酮（IIb类，C级）；④房颤合并旁路传导患者，如血流动力学稳定，可考虑静脉用普鲁卡因胺，丙吡胺，依布利特或胺碘酮（IIb类，B级）。
        治疗方案：一般情况下可给予维持剂量口服或静脉注射；  
       心律转复： 2006 ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南建议：①胺碘酮可以作为一个可选择的转复房颤的药物（IIa类，A级）；②对于阵发性或持续性房颤的门诊患者，若认为没有必要快速恢复窦性心律时，使用胺碘酮是有益的（（IIa类，C级）；③预先服用胺碘酮，氟卡尼，依布利特，普罗帕酮或索他洛尔对于提高直流电复律的成功率和防止房颤复发是有用的（IIa类，B级）。
        治疗方案：口服：住院患者，1.2-1.8g/d至总量10g，200-400mg/d维持；门诊患者，600-800mg/d至总量10g，200-400mg/d维持。静脉：5-7mg/kg静脉推注（﹥30-60min）,1.2-1.8g/d静注或分次口服至总量10g,200-400mg/d维持。
        室性心律失常： 室性心律失常在临床上并不少见，严重而突然的室性心律失常甚至可引起心源性猝死。胺碘酮是治疗快速型室性心律失常和预防心源性猝死的最有效药物之一。  
        指南建议：2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常处理和心源性猝死预防指南建议：①对于室性快速心律失常引起的心脏骤停患者，如给予最大能量电击除颤（360J）后复发，静脉胺碘酮应作为再次除颤后的首选抗心律失常药物以稳定心律（I类，B级）；②对于血流动力学不稳定的持续性单形性室速患者，如电击复律失败，或复律后尽管应用了普鲁卡因胺或者其他药物后仍复发，则静脉应用胺碘酮是合理的（IIa类，C级）；③静脉胺碘酮，β受体阻滞剂，普鲁卡因胺可被用来治疗伴有冠心病或特发性反复发作的单形性室速（IIa类，C级）；④对于不伴先天性或获得性LQTS相关的复极异常的反复发作的多形性室速患者，静脉予负荷量胺碘酮有效（I类，C级）；
        治疗方案：胺碘酮初始剂量300mg静脉推注, 维持量为 0.5 mg/min持续滴注, 需要时可间隔10min 以上再次推注胺碘酮150mg。   
       特殊病理情况合并心律失常：  
        急性心肌梗死：急性心肌梗死时，由于缺血性心电不稳定可出现室早，室速以至室颤及加速性室性自主心律等；或是由于泵衰竭和交感系统过度兴奋而引起窦速，房早，房颤等室上性心律失常。在此种情况下发生的需要处理的心律失常，胺碘酮是首选药物。
        指南建议：2006 ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南建议：①对急性心肌梗死患者，静脉应用***或胺碘酮以减慢房颤时过快的心室率，并改善左心室功能（I类，C级）；2004 ACC/AHAST段抬高心肌梗死治疗指南建议：①电击治疗无效的室颤或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮（300mg或5mg/kg，静脉推注）后再次行非同步电击（I类，B级）；②对于血流动力学稳定的持续单形性室速患者（无心绞痛、低血压、肺水肿等），静脉注射胺碘酮为首选（I类，A级）。
        心力衰竭：心衰时左室扩大，射血分数降低, 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加, 心电活动趋于不稳定, 使房颤、室速或室颤的发生率上升, 从而致使心衰患者心律失常发生率和猝死率升高。胺碘酮是心衰合并心律失常的一线治疗药物，2005年AHA心肺复苏指南指出：各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选治疗药物。
        指南建议：2005 ACC/AHA慢性心力衰竭治疗指南建议：①对于合并房颤的心衰患者，给予β受体阻滞剂和胺碘酮降低心室率是合理的（I类，A级）；②对于心衰患者，应用胺碘酮减少房颤发作或减少ICD针对室性心律失常的放电是合理的（IIa类，C级）。2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常处理和心源性猝死预防指南建议：①对已进行最佳药物治疗的心衰患者，推荐应用胺碘酮，索他洛尔或β受体阻滞剂作为ICD的辅助药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（持续性以及非持续性）（I类，C级）；②对已进行最佳药物治疗的心衰患者，如不适宜植入ICD，可考虑选择胺碘酮，索他洛尔或β受体阻滞剂作为药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（持续性以及非持续性）（IIb类，C级）。
        总之，对于胺碘酮的使用，临床医生需要在循证医学和指南的指导下结合实际情况，这样才能发挥药物的最大功效，同时尽量减少其不良反应。

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