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[病案讨论] 一些关于咳嗽的诊断及检查方法,希望版主能加分,支持一下!

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发表于 2008-1-24 14:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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咳嗽的分类
按性质分类:干咳、湿咳
按时间分类:急性  <3周
            亚急性  3-8周
            慢性  ≥8周

急性咳嗽的病因诊断
        普通感冒:最常见病因
        急性气管支气管炎
        急性鼻窦炎
        过敏性鼻炎
        慢性支气管炎急性发作
        支气管哮喘急性发作
        常与鼻后滴流有关

当健康成人具备以下标准时,可诊断为普通感冒:
        鼻部症状(如流涕、鼻塞、打喷嚏和鼻后滴流感),伴或不伴发热
        流泪
        咽喉**感或不适
        胸部体格检查正常

慢性咳嗽的定义
        咳嗽是主要症状,持续≥8周
        无明确的咳嗽原因
        胸片正常
        经常规治疗效果不佳且病因未明者

咳嗽的严重程度评价
        咳嗽积分法
        自我划线法
        咳嗽敏感性检测
        咳嗽频率监测

慢性咳嗽的病因
        非哮喘嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)
        上气道咳嗽综合征(UACS)
        咳嗽变异型哮喘(CVA)
        胃食管反流(GERD)
        慢性支气管炎
        支气管扩张
        支气管内膜结核
        变应性咳嗽(AC)
        药物相关性咳嗽
        心因性咳嗽
        肺间质疾病
        气道肿瘤、异物等
感染后咳嗽、吸烟与环境污染

高渗盐水诱导痰检测方法
        通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。
        试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。
        仪器:超声雾化器
        操作方法:
(1)诱导前10 min 让患者吸入沙丁胺醇400 &micro;g。
(2)雾化前清水漱口、擤鼻。
(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min,用力咳痰至培养皿。
(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。
(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7 min后终止诱导程序。
(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10 min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精-伊红(HE)染色,细胞分类计数。

注意事项
        重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV1<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。
        诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。

食管24h pH值监测
        确定有无胃-食管反流,是目前诊断GERC最有效方法
        动态监测食管pH值变化,获得24 h食管pH<4的次数、最长反流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度
        检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等,可以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相、次数与咳嗽的关系。

咳嗽激发试验方法操作方法
        先吸入雾化NS作为基础对照。
        随后由最低浓度(1.95 mol/L)起吸入雾化辣椒素溶液,记录30 s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。
        达到C5标准时终止试验,该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000 mol/L,受试者还没出现C5时,应终止试验,其域值浓度记为 >1 000 μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧心、气促、呼吸困难等),也应立即终止试验。

咳嗽激发试验注意事项
        试验所用的溶液须新鲜配制。
        具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。
        在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。

其它检查
        外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病
        变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型

咳变异型哮喘(cough-variant asthma, CVA嗽
CVA定义:一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状,但气道高反应性阳性。
CVA-临床表现:
        反复发作性咳嗽:夜间**性干咳或持续慢性咳嗽
        可伴有胸闷,呼吸困难或不典型喘息
        感冒、冷空气、灰尘、油烟等**性气味容易诱发或加重咳嗽
        有明显的发作与缓解期(反复发作性,可逆性、季节性、时间节律性)
        常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎

CVA-诊断标准(满足1-7标准)
1、咳嗽至少8周,不伴喘鸣,胸部诊断无哮鸣
2、无哮喘史
3、近8周无上感史
4、AHR
5、支气管扩张剂有效
6、咳嗽敏感性不增加
7、胸片正常

CVA-治疗
        治疗原则:与支气管哮喘治疗相同
        大多数患者吸入小剂量ICS即可,很少需要口服ICS治疗。治疗时间不少于6~8周。
        开始的处理:症状严重或肺功能下降者,短时强化处理
        注意伴发因素的处理:合并有PNDS者,应同时处理

上呼吸道咳嗽综合征(UACS)
Upper Airway Cough Syndrome
定义:由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状,伴或不伴PNDS,咳嗽常超过8周,是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
UACS与PNDS的关系:
        2006年美国最新咳嗽诊治指南建议,以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代鼻后滴流综合征(PNDS)
        理由:无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流直接**或炎症**上呼吸道咳嗽感受器引起。
        PNDS名称存在的问题:没有客观标准,对分泌物无量化标准,无直接证据
UACS共同临床表现:
咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增加、既往常有上呼吸道感染(感冒)、咽部感有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑、喘息常见
UACS体征:
        口咽部粘膜呈鹅卵石样改变
        口咽部粘膜见分泌物
        敏感性高,非特异性
        见其它咳嗽疾病
UACS诊断:
        病史
        体检
        鉴别诊断
        过敏原测试
        鼻窦影像
UACS的治疗
        用抗组胺药和缩血管药,鼻腔激素喷剂
        鼻窦炎/急性咽炎:抗生素治疗
        咽喉护理
        咳嗽方法的指导
        治疗需数周到几个月时间

嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB)
定义:一种以气道以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
EB临床表现:
        慢性**性咳嗽:常是惟一的症状,一般为干咳,偶咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。
        多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。
        无喘息、呼吸困难等症状
        查体无异常
        肺通气功能及PEF变异率正常,无AHR的证据
        组胺激发试验阴性
        胸片正常
EB诊断
        慢性咳嗽,多为**性干咳,或伴少量黏痰
        X线胸片正常
        肺通气功能正常、PEF日间变异率正常
        气道反应性正常
        诱导痰Eos>3%
        排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病
        口服或吸入糖皮质激素治疗有效
EB治疗
        对糖皮质激素治疗反应良好。推荐使用干粉吸入剂。
        通常采用吸入二丙酸倍氯米松(每次250~500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素,每天2次,持续应用4W以上。
        初始治疗可联合应用**口服10~20 mg/d,持续3~7 d。

胃食管反流性咳嗽(Gastroesophageal reflux cough, GERC)

定义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽,是慢性咳嗽的常见原因。
典型GER症状表现
        胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等
        有微量误吸,早期更易咳嗽及咽喉部症状
        临床上可无反流症状,咳嗽是其惟一症状
        咳嗽大多在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
GER的诊断方法
        食道内窥镜检
        食道吞钡
        食道测压
        腔内阻抗
        24小时食道pH监测
非酸性反流的监测
GERC-诊断标准
        慢性咳嗽,以白天咳嗽为主
        24h食管pH值监测Demeester积分 ≥14.72(国人12.70),和(或)反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)≥75%
        排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病
        抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗:
        有明显进食相关咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽
        伴GER症状:反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等
        排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。
        抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解
GERC-治疗
        调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,高蛋白低脂饮食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟;高枕卧位,升高床头
        制酸药:质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
        促胃动力药:如多潘立酮等
        如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者应予相应治疗
        内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4W方显疗效。
        少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

变应性咳嗽(allergic cough,AC)
AC定义
        某些慢性咳嗽患者 ,具有一些特应症因素,气道反应性正常,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义变应性咳嗽。
AC临床表现
        **性干咳,多为阵发性,白天或夜间;油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发咳嗽;常伴咽痒。
        肺通气功能正常, AHR检测阴性
        诱导痰Eos不高
AC诊断标准
        慢性咳嗽
        肺通气功能正常,AHR检测阴性
        具有下列指征之一:过敏物质接触史,变应原皮试阳性,血清总IgE或特异性IgE增高,咳嗽敏感性增高,诱导痰Eos不高
        排除CVA、EB、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽
        抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
AC治疗
        大部分患者对抗组胺药物治疗有效
        必要时加用吸入或口服糖皮质激素,时间1~2周

支气管内膜结核
        主要症状为慢性咳嗽,有时是唯一症状;可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状
        查体有时可闻吸气性干啰音
        X线胸片无明显异常,容易误诊及漏诊。有时可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变
        对可疑患者应行痰涂片找抗酸杆菌
        CT特别是HRCT显示支气管病变征象更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可间接提示诊断。
        纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤
        病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围
        X线胸片检查,慢性咳嗽患者的常规检查。
        如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查
        胸片无明显病变者,如吸烟、环境**物或服用ACEI,则戒烟、脱离**物的接触或停药观察4周
        咳嗽仍未缓解或无上述诱因,则进下一步诊断程序
        肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘
        存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或鼻咽镜
        如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,
        可考虑进行24 h食管pH值监测
        无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗
        怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
        经上述检查仍不能确诊,或试验治疗仍继续咳嗽者,应考虑
发表于 2008-1-25 16:12 | 显示全部楼层
谢谢楼上的归纳!很好!
发表于 2008-1-25 23:21 | 显示全部楼层
谢谢归纳。
发表于 2008-1-26 00:00 | 显示全部楼层
:P
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