黄煌教授临证经验 ——小柴胡汤加减治疗干燥综合征

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黄煌教授临证经验 ——小柴胡汤加减治疗干燥综合征

        干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，欲哭无泪，患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治，目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。

传统中医学认为，干燥综合征属于“燥证”的范畴，病理关键在于阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚，皆因阴虚在先，燥热自内而生，治疗重点当滋阴救液，清燥生津，故滋阴药当属改善病理的首要药物，以此改善口鼻眼腺体的分泌，提高机体的抗病能力。

南京中医药大学黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型，故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。

黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别。最多见的是阴虚体质，在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿抽筋，大便干结者，此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。还有一种脾虚型干燥综合症患者，表现为脸色暗黄，缺少红光，唇舌暗淡，舌体胖大有齿痕，大便稀等，此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。

        下面是黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征的两例验案，以供参考。
病案一：丘某某，女，74岁。患者形体中等偏瘦，头发白，较精神，肤白唇红。初诊时患者口渴喜饮，夜间起来喝水3次，舌体疼痛，鼻中时有血丝，下肢抽筋，大便正常，食欲、睡眠尚可，舌红无苔。黄教授处以小柴胡汤加味方：柴胡6克，黄芩12克，制半夏6克，党参10克，北沙参10克，生甘草6克，生白芍30克，石斛20克，连翘15克，枸杞子12克，干姜5克，红枣20克。药后一周患者腿抽筋明显好转，坚持服药服用半月后患者体重增加。口干仍有，舌体疼痛缓解。患者坚持服用本方加减，至2007年7月3日口干有所改善，夜间起来喝水1次，鼻中无血丝，下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游，期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复，嘱咐患者当继续服药。此患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，大便干结，腿抽筋等，属典型的阴虚体质，故以小柴胡汤调整免疫的同时加入白芍、枸杞子、石斛、北沙参等养阴药。因患者鼻中常有血丝，故加大黄芩的剂量，并入连翘以清热泻火。

病案二：王某某，女，58岁。形体瘦小，脸色暗黄，缺少红光，略显贫血貌。2007年6月23日初诊。患者口干没有唾液3月余，入院诊断为干燥综合症。服用养阴药多剂后，口渴依然，更增腹泻。鼻中干，有堵塞感。患者曾有肠炎病史，容易腹泻。吃饭时舌体疼痛，吞咽面食困难，唇暗淡，舌暗胖。处方：柴胡6克，制半夏6克，黄芩10克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓12克，猪苓12克，肉桂6克（后下），泽泻12克，白芍12克，当归6克，川芎6克，干姜6克，红枣20克。药后一周患者感觉症状改善，吃饭、睡觉口干的感觉明显好转，大便正常。

       对于此案，前医以人瘦、口干、舌痛等作阴虚治而乏效，黄师据其脸色暗，缺少红光，唇暗舌胖，大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症，当以小柴胡汤合五苓散治疗，合当归芍药散养血利水，以改善患者面容，用方贴切，故而药后患者诸症好转。

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学习了，黄煌教授实为我辈之名师！