车祸后45分钟被急救中心送来急诊

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患者男性,24岁,既往体健,因车祸后45分钟被急救中心送来急诊。来急诊前已输入晶体液3000ml。

入院查体:血压9.0/7.5kPa(1kPa=7.5mmHg),意识清醒,体表有多处软组织挫伤,胸廓挤压试验阴性,双肺呼吸音正常,心律为110次/min,律齐,剑突下压痛阳性,无反跳痛、肌紧张,肝区叩痛阳性,骨盆挤压分离试验阳性,左侧大腿、上臂肿胀畸形。格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分。

X线检查:胸部、颈椎、胸腰椎正常,骨盆骨折,左股骨干骨折,左肱骨骨折。腹腔穿刺发现腹腔内积血。立即剖腹探查,发现肝、脾脏破裂,肠系膜撕裂,骨盆非扩展性腹膜后血肿,无肾周血肿。立即控制肠系膜出血,行脾切除、肝修补、骨盆及长骨骨折外固定,术中发现有弥散性血管内凝血(DIC)倾向,立即用巾钳夹闭切口,关腹。入创伤加强监护病房(EICU)。到达医院至手术结束共输入2700ml去白红细胞、10个单位血小板、900ml新鲜冰冻血浆和10000ml晶体溶液。到达EICU时氧饱和度(SaO2)是0.99,尿量200ml/h,3小时后出现无尿,吸气时气道峰压超过7.85kPa(1kPa=10.2cmH2O),SaO2降至0.75。再次床边摄X线胸片,发现右侧胸腔少量积液,患者躁动,试图拔除气管插管。抢救中出现心室颤动(室颤),立即行200J、300J两次电除颤,恢复窦性心律,患者出现昏迷、持续低血压,随后患者又出现两次心脏停搏,经复苏恢复自主心律,患者双侧瞳孔直径3mm,光反射消失,现予呼吸机辅助呼吸,升压药维持血压,腹部切口打开减压。患者家属签字要求放弃治疗。

希望与同道们讨论一下诊断问题,患者是否发生了脂肪栓塞综合征或DIC?还需要做什么检查?患者是否需要反比通气,是否需要加用呼气末正压(PEEP),需要多少压力的PEEP?需要行透析吗?创伤性心搏骤停复苏有何特殊之处,紧急开胸心脏复苏适应证是什么?如何对待患者家属放弃抢救声明?



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现存在3个问题:第一,为什么突然出现肾功能不全;第二,SaO2为什么突然下降;第三,为什么吸气压突然升高。突然出现少尿意味着急性肾脏灌注不良的问题,是动脉还是静脉的问题呢?因为存在腹膜后的血肿,两种可能都有。由于患者病情危重无法搬动,可选择的处理方法:一是迅速放开腹壁的巾钳、敞开腹腔减压;二是床旁进行多普勒超声检查,明确肾脏血液灌注情况。但我考虑该患者少尿是由于腹部损伤和腹膜后血肿导致的肾脏血流灌注原因所致。患者有动脉血静脉化的倾向,是否存在酸中毒?如果没有,应考虑存在心脏损伤或腹主动脉或下腔静脉肾血管分支附近的动静脉瘘,多普勒超声检查将帮助我们确诊。关于PaO2下降,吸气压突然升高,应该先从简单检查开始,再次进行胸部X线检查,以明确PaO2减低和气道峰压增高的可能原因,切不可盲目拔除气管插管,因为患者已处于很危险的状况,在气道压7.85kPa的情况下,即使仍在进行通机辅助呼吸,也难达到有效的通气,SaO2仅为0.75。我建议使用小剂量的镇静剂,可监测中心静脉压(CVP),可能的话监测心排血量(CO)和外周血管阻力(SVR)。常规情况下PEEP可选0.29~0.49kPa。该患者的病情尚有些不明确之处,为何要用PEEP?X线胸片是否证明有肺膨胀不全或肺水肿?且吸气压是7.85kPa,怎能使PEEP达到7.85kPa?PEEP可能使患者真的获益吗?另外,我仍然关心患者的腹膜后血肿和巾钳夹闭腹腔后的腹部压力情况。同时建议:如果可能,应该做腹部CT明确腹膜后血肿和肾血管的关系,以及做肺部CT来排除肺栓塞的可能性。

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该患者存在严重多发伤、大量失血，大量输血、输液，凝血系统过度和持续性激活，导致了凝血因子和血小板的耗竭，进一步引起出血，继而有发生DIC的可能
      由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容 易直接选择适合的治疗。因此，治疗DIC的关键是特异、有效地治疗引起DIC的基础疾病，该 患者出现DIC倾向时立即停止手术，快速关腹是正确的。根据对DIC机制的认识而选择支持治 疗也是必要的，包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等。那种 补充血液成分等于"火上浇油"的说法在临床和实验研究都还未得到证实。本例患者治疗过 程中 共输入了10个单位血小板、6个单位的新鲜冰冻血浆，但是血小板和血浆治疗效果在随机对 照试验中也未得到证实。然而，这种疗法在出血或因某些成分降低而有出血危险患者似乎是 合理的选择。但是要纠正凝血障碍可能需要大量血浆，而大量补充血浆并不可取，因为补充 的血浆中可能含有微量活化凝血因子，这也可能对DIC患者是有害的。虽然血小板和凝血因 子 降低可增加出血危险，但不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗，只有在患 者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况下，才开始行替代治 疗。对于该患者，补充新鲜血液可能是值得考虑的治疗方法 。
        第二,SaO2为什么突然下降我认为此例不是张力性气胸，在肾前性原因排除前也不需要进行透析。应该监测肺动脉压， 在无监测结果前，不宜轻易使用PEEP或其它外加的通气模式。患者最大可能是由肺栓塞(pulmonary embolism，PE)或大量输血、输液导致的外源性沉积物或微血栓阻塞肺毛细血管床所引起。
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该患者存在严重多发伤、大量失血,大量输血、输液,凝血系统过度和持续性激活,导致了凝血因子和血小板的耗竭,进一步引起出血,继而有发生DIC的可能。近年来,DIC全身病理性纤维蛋白沉积的机制比较明确了,被认为是多器官衰竭(MOF)发生的原因之一,许多细胞因子在凝血和纤溶系统紊乱中起重要作用。临床上,在严重多发伤、产科急症、大量输血、颅脑损伤等高危患者中DIC的发生率相当高,许多情况下可相继出现广泛出血和MOF而导致患者死亡。DIC时有活性凝血酶的微血栓可在血液中循环,引起广泛的凝血系统激活。通常凝血酶通过组织因子Ⅶa途径(外源性途径)及同时发生的蛋白C、蛋白S系统和抗凝血酶Ⅲ等抑制机制减弱生成。另外,由于血循环内纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)Ⅰ水平升高,纤维蛋白降解受抑,也增加了血管内纤维蛋白的沉积。
由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险,临床医生不容易直接选择适合的治疗。因此,治疗DIC的关键是特异、有效地治疗引起DIC的基础疾病,该患者出现DIC倾向时立即停止手术,快速关腹是正确的。根据对DIC机制的认识而选择支持治疗也是必要的,包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等。那种补充血液成分等于“火上浇油”的说法在临床和实验研究都还未得到证实。本例患者治疗过程[根据相关法规进行屏蔽]输入了10个单位血小板、6个单位的新鲜冰冻血浆,但是血小板和血浆治疗效果在随机对照试验中也未得到证实。然而,这种疗法在出血或因某些成分降低而有出血危险患者似乎是合理的选择。但是要纠正凝血障碍可能需要大量血浆,而大量补充血浆并不可取,因为补充的血浆中可能含有微量活化凝血因子,这也可能对DIC患者是有害的。虽然血小板和凝血因子降低可增加出血危险,但不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗,只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况下,才开始行替代治疗。此外,以抑制凝血系统激活为主要目标的治疗方法理论上是可行的,在实验研究中也已证实有效,但大部分治疗措施还未有随机对照临床试验的确切证据。目前,对DIC病理生理认识的新方**在研究中。对于该患者,补充新鲜血液可能是值得考虑的治疗方法。

[ 本帖最后由 shiftday2001 于 2008-1-17 14:42 编辑 ]

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患者抢救过程中先后出现室颤和心搏骤停,创伤伴发心肺功能恶化,可能有不同的原因。导致心搏骤停的原因可能和重要脏器的直接损伤,如大动脉、肝脏损伤、气道阻塞或塌陷,张力性气胸或心包填塞导致心排血量减少、呼吸系统障碍而致低血氧,而潜在的医源性损伤,如强行关腹后腹腔压力过高,导致腹腔间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS);失血导致低血容量,尤其是大量补充晶体后血红蛋白稀释,使携氧能力下降。原发性心搏骤停后的基本生命支持(BLS)和高级生命支持(ACLS)原则并不完全适用于创伤性心搏骤停。相同的复苏是都必须快速评估生命指征、开放气道、呼吸和循环支持不同的是创伤性心搏骤停的原因多由于各种原因造成的缺氧、低血容量所引起低氧导致的心搏骤停需立即建立气道和进行通气,而低血容量、张力性气胸、心包填塞全部以静脉回心血量的减少为特征。我们知道胸外心脏按压最多能提供正常心搏输出量的30%,这主要依靠静脉回心血量,因此,对创伤患者进行胸外心脏按压通常无效,而且可能引起心肌的继发损伤,从而影响进一步的治疗。另外,创伤性心搏骤停时应用肾上腺素等正性肌力和缩血管的药物会造成更严重的心肌缺氧和功能障碍,因为此时血管已最大程度地收缩,所以ACLS的步骤和用药必须适当调整。
创伤性心搏骤停的另一特殊方面是,在经过选择的病例实行急诊室开胸行心脏挤压是创伤后心搏骤停的救命措施,急诊开胸的主要目的是解除心包填塞、控制出血、行胸内心脏挤压;次要目的是控制胸降主动脉,控制大出血和重新分配血液至重要器官。最早的成功开胸和心脏修复由Hill于1900年完成。现有许多关于开胸心肺复苏结局的文献,但不同的研究群体,结果差别很大,所有急诊行开胸心肺复苏患者的存活率为4%~33%。决定开胸心肺复苏患者存活率的关键因素是受伤原因(刺伤、枪击伤、钝性伤)、损伤部位和生命体征的反映情况。文献统计开胸心肺复苏患者的存活率,胸部贯穿伤总体为18%~33%,其中刺伤较枪伤要高,单纯胸部刺伤,导致心包积液的存活率接近70%;钝性创伤为0~2.5%。一些专家建议所有钝性伤伤员都不应行开胸心肺复苏,但这过于单一化。孤立的胸部钝器伤进行开胸心肺复苏同未行开胸心肺复苏比较存活率明显提高,这主要适用于在急诊室出现胸部大出血伴严重低血压的患者,所以在急诊室由胸部钝器伤引起的心搏骤停也应该进行开胸心肺复苏,至于院前出现这种情况,是否能开胸心肺复苏尚需讨论。
尽管有紧急开胸复苏的技术标准但其适应证却存有很大争议。如何选择病例一直是文献争论的焦点。针对一些普遍性指导原则应根据不同医疗和技术条件加以调整。①绝对适应证:胸部锐器伤:院内出现创伤性心搏骤停或持续低血压〔9.33kPa(1kPa=7.5mmHg)〕胸部钝性伤:持续低血压(<9.33kPa或胸腔引流管快速大量出血(总量>1500ml,>300ml/h,连续约3小时)②相对适应证:胸部锐器伤:院前出现的创伤性心搏骤停;非胸部锐器伤:院内出现的创伤性心搏骤停;胸部钝器伤:院内出现的创伤性心搏骤停。③禁忌证:非胸部钝性损伤;胸部钝器伤院前出现的心搏骤停;多发性钝性损伤;严重颅脑损伤。创伤性心搏骤停的最直接的治疗是治疗创伤性心搏骤停的原因。该患者存在多发性钝性损伤,无开胸复苏适应证。

[ 本帖最后由 shiftday2001 于 2008-1-17 14:43 编辑 ]

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该患者存在严重多发伤、大量失血,大量输血、输液,凝血系统过度和持续性激活,导致了凝血因子和血小板的耗竭,进一步引起出血,继而有发生DIC的可能。SaO2突然下降我认为：最大可能是由肺栓塞及  **S.