2007第四季度外科抗菌药物预防使用调查分析

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2007第四季度外科抗菌药物预防使用调查分析
随机抽查外科胆囊切除术病历22份、阑尾切除术病历13份，（其中外一15份病历，外二20份病历），都预防/治疗使用了抗菌药物，抗菌药物平均使用天数6.7天，二联用药：10例，三联用药：1例，联合使用抗菌药物占总使用例数的：31%。所用抗菌药物及频度：头孢呋辛（18例）、头孢呋辛+甲硝唑（7例）、奈夫西林（1例）、奈夫西林+甲硝唑（1例）、奈夫西林+甲硝唑+丁卡（1例）、美洛西林（1例）、阿洛西林（1例）、头孢噻肟（1例）、依诺沙星+甲硝唑（2例）、加替沙星（1例）、加替沙星+甲硝唑（1例）。具体使用情况如下：
1、        围手术期预防用抗菌药物的选择：在选择围手术期预防用抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。胆囊切除术、阑尾切除术都为Ⅱ类（清洁-污染）手术，有预防性使用抗菌药物指针，抽查的35份病历也都预防性的使用了抗菌药物，说明临床医生很重视术后的预防工作。临床上现大都选择头孢二代的头孢呋辛，根据常见病原菌来看，是恰当的，头孢呋辛也是中华医学会外科学会分会《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中推荐使用的抗菌药物。也有很多文献建议选用头孢唑啉，但从我院检验科提供的几种主要的革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率数据来看，头孢唑啉基本耐药，建议不选用。临床现预防使用头孢呋辛每日用到了6g，剂量过大，建议每日2.25~4.5g。有几例病例选用了半合成青霉素奈夫西林、美洛西林、阿洛西林；奈夫西林为耐青霉素酶青霉素，对产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，但对MRSA无效（包括头孢类），美洛西林、阿洛西林为半合成广谱脲基组青霉素，对铜绿假单胞菌有抑制作用，体外铜绿假单菌阿洛西林＞美洛西林，大肠杆菌、变形杆菌阿洛西林＞哌拉西林，现我院半合成青霉素抗菌药物种类较多，虽然同属于青霉素抗菌药物，但各个抗菌谱有所差别，且各药物在体内的分布也不尽相同；临床医生在经验选择使用这些半合成青霉素时应根据各部位的致病菌，结合各抗菌药物的抗菌特点，择优选择。在胆囊、阑尾切除术中，预防使用半合成青霉素根据致病菌特点，结合药物动力学，建议临床选用羧基青霉素，如：哌拉西林、呋布西林、阿洛西林、美洛西林（在胆汁的分布浓度较高）。临床有4例病例选用喹诺酮类的加替沙星、依诺沙星，具有关报道喹诺酮类在国内滥用已造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，除非敏感试验证明有效，且喹诺酮类价格较高，因此一般经验性围手术期预防用药不建议使用喹诺酮类。有1例选用了头孢噻肟，临床诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，行LC手术，预防用药起点较高。联合用药方面：围手术期抗菌药物联合使用，很多医生都是考虑到存在需氧菌和厌氧菌混合感染，选用硝咪唑类的甲硝唑，在胆囊疾病中厌氧菌并非胆道感染常见病因菌，一般多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，查阅相关文献、资料：对行LC常规手术的病人一般不考虑厌氧菌，若术中发现有胆囊积液、穿孔、坏疽、周围渗出或污染严重者，可+抗厌氧菌药物。阑尾炎早期，可能为一种或数种细菌感染，到后期，绝大多数转变为需氧菌和厌氧菌混合感染，因此行阑尾切除术的病人临床选用抗菌药物时应该兼顾厌氧菌，特别是化脓性和坏疽性阑尾炎、阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，抽查行阑尾切除术的13例病例中，也都不同程度的考虑到了这点（头孢呋辛也有一定的抗厌氧菌的能力，但因视病情是否应加强抗厌氧菌，+硝咪唑类或克林霉素）。
2、        围手术期抗菌药物的给药时间：所抽查的35例围手术期预防性使用抗菌药物都为术前不用（有的术前使用，但并非预防目的），术中未追加，术后使用抗菌药物。关于对围手术期抗菌药物的最佳给药时机，在《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中都加以了规定，说明给药时机是否正确直接影响到预防效果。两个比较有权威的资料都一致认为预防应用抗菌药物应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。过早的给药，属于无的放失，所以不应在病房**给药而应在手术室给药。但抽查的病例无一例选择最佳给药时机，这点应引起临床医生重视。
3、        围手术期预防用抗菌药物疗程：关于围手术期抗菌药物应使用多长时间，《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》也有相应的规定，抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。因此胆囊切除术、阑尾切除术预防用抗菌药物最多用3d（包括手术当天），长时间的预使用抗菌药物不但增加药物的毒副作用、产生耐药菌株，引起微生态紊乱，而且加重了病人的经济负担。在抽查的35份病例中，预防使用抗菌药物均≥6d，有的甚至用到了15天，这个可能与医生对我院手术室的条件不是很信任有关（若为接台手术，手术室空气洁净程度更不容易达标），但这些原因都比较客观，应该从主观角度查找原因，解决问题。
4、        其他：抽查病例还发现了一些有关药物配伍使用的问题，如：①有1例行阑尾切除术手术的病人，术前治疗性的使用抗菌药物注射用甲磺酸培氟沙星0.4g，用0.9%NS 250ml稀释使用,每日2次，这种使用方法是错误的。这是因为：培氟沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与甲磺酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。所以临床使用时，培氟沙星稀释液不能用氯化钠溶液或其它含氯离子的溶液。
②维生素K1+维生素C，存在体外物理配伍禁忌，因为维生素K1可被维生素C破坏而失效。机制：从药理上分析，维生素K1与维生素C合用是有利的。因为， VitK1可被肝脏利用来合成凝血酶原、VII，IX，X因子，VitC可参与体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，**造血功能。但是，维生素C具有较强的原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。有实验证明，维生素K1与维生素C混合放置一定时间后，维生素K1即被破坏，而不能发挥治疗效果。建议维生素K1与维生素C分组静滴。
      通过本次关于我院2007年第四季度行胆囊切除术、阑尾切除术预防使用抗菌药物不完全调查分析，我院手术病人在预防使用抗菌药物方面存在一些问题，建议临床医生：①增强术前预防用药意识；②选择适宜的抗菌药物，遵循有关指导原则．制定基本用药方案；③减少术后用药降低治疗费用，减轻患者负担。

z**6

非常好，谢谢了