骨折内固定失效的分析

柳*医

骨折固定的目的从单一的维持复位、保障骨折愈合，进而要求提供早期功能锻炼的基础。70年代以来，
AO学派对骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，他们力图通过“坚强固定”来满足上述要求，并在临床上获
得了很大的成功，尤其对于复杂的骨折治疗效果更加显著。但与此同时也出现了一系列的新的问题。在国
内，AO技术也应用了20年，但骨折内固定失效的情形仍屡有发生。骨科学会内固定学组于1998年9月在无锡召
开了议题为“骨折内固定并发症的预防及治疗”的研讨会，进行了颇有意义的分析，归纳如下。

1、违反AO技术的应用原则

　　每种固定均是在应用原则指导下进行及完成的。一般原则限定下的钢板长度、固定螺钉数量、髓内针固
定的扩髓等早已为人所熟悉而少有不合要求者，而AO技术应用中的若干特殊原则却并非众所周知，违误尚
多，如：钢板张力侧固定原则从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时骨干的某一侧承受的应力
为张应力，是为张力侧。如承重肢的股骨干，因于单肢负重时，身体的重力必将落于该肢的内侧，因此，股
骨的外侧(严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧)为张力侧。股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。错
置于前侧者钢板极易失效。?钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则AO学派强调的坚强固定既来自固定物本身的
性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部骨骼的稳定性，即“骨骼的连续性和力学的完整性”。因此每当钢
板固定的对侧存在缺损时，如粉碎折片，或因固定而出现的过大间隙，都需要予以消除，植骨是其重要的手
段。否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂。这也是经常见到的钢板固定失败的原因。

2、应用方法上的错误

　　AO技术中，各种内固定物应用时均有其固定的、成套的方法与步骤。无论是对方法不熟悉，图省事无故
简化，或因设备不全勉强使用，都可能使固定物的固定作用变质、失效。例如：?AO螺钉固定时，与普通螺
钉最根本的不同是前者具有充足的把持力。AO松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压，是依靠宽螺纹对
远侧折块的把持力，和借助螺柱滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用而获得的。皮质骨螺钉为非自旋式螺钉，
其螺钉与螺纹径的差距较大(常用的皮质骨螺钉4.5mm，螺柱仅为3.0mm)，必须在钻孔(钻头3.2mm)后，先用
4.5mm直径的螺丝攻锥孔，再顺势徐徐旋入螺钉。否则势必将钻孔壁压挤形成无数微骨折，从而使螺钉之把持
力大大削弱。遗憾的是这类错误仍不少见。

　　DCP固定是依靠球形螺帽檐钢板钉孔之固定轨道旋转滚动下移，带动加压侧之骨块向骨折部移动，以产生
折块间的加压。加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确，因此，在钻孔时需用专门的偏心导钻。如单凭肉眼
瞄准，很难不差分毫，如此则极易造成螺钉无法滚动下滑直达底部，螺帽卡在钉孔边缘，不能完成加压。?

3、适应证选择不当

　　首先是患者本身的情况，在骨折部骨质严重疏松的情况下，显然不应选用内固定。?其次应意识到AO技
术仍有其局限性。经过廿余年的实践，国内外均在AO技术的应用中遇到过若干问题，例如钢板下的骨质疏
松，以及后期的内固定遮挡效应导致的去内固定后再骨折等。尽管AO技术对许多骨折的治疗取得了满意的效
果，但在愈来愈多的情况下，尤其是高能量损伤导致的骨折，AO的核心技术—折块间的加压固定—却难以起
到预期的作用。AO学派早已意识到折块间加压技术的适应证是有限的。在观点上已由既往较单一的从生物力
学着眼，转变为从生物学为主，更加强调保护局部血运。在技术上也进行了若干相应的改进，或在实验研究
中。

　　但在国内的临床应用中，一定程度上仍存在过多地依赖加压固定，对具体骨折缺乏分析，不考虑条件。
例如对蝶形骨折，仍以加压钢板固定。其实，AO学派早已明确此类骨折只能按照支撑固定的原则，选用平衡
钢板(Neutralization)进行非加压固定。严重粉碎骨折更无从加压固定，严重开放骨折也往往没有条件或不
宜采用加压固定。近年来骨折治疗中固定方法进展很快，带锁髓内针、骨外固定架日益显示出其独到之处，
使我们的骨折固定适应证选择的自由度大为扩展。

4、感染

　　作为闭合骨折切开复位内固定，感染是应当并可以避免的，问题大多出在开放性骨折。一旦感染，内固
定极易失效。内固定物并非感染源，但当发生感染后，则有可能影响伤口愈合。因此，问题不在于在开放骨
折中是否应该使用内固定，而是如何避免感染。在开放骨折的处理中，有三个问题直接涉及感染：清创、固
定和闭合伤口。

4.1清创

　　清创是治疗开放骨折的基础，彻底清创的原则也是无庸质疑的。但何为彻底?能否做到彻底?实际上，即
使处理时间再早，手段再先进，伤口也只能是污染的。?要“彻底”就要权衡得失。愈是伤情严重的开放骨
折，全身及局部的条件就愈差，清创的难度就愈大，时间也愈长。更何况现在并无可靠的手段来检测清创是
否已“彻底”。此外，在组织辨认不清的情况下扩大清创以期达到“彻底”，则难以保证不伤及重要组织。
因此在较短时间内将可辨认的异物和不健康的组织清除，并在清创前后采用进行细菌培养及敏感试验，才是稳妥的。

　　上述措施当然不能肯定伤口不发生感染。在清创后对就诊晚、污染重、判断差、病情重的患者，保持伤
口开放则十分必要。在2～3d内密切观察，需要时反复清创直到伤口可以闭合。这种双重措施，才能最有效地
避免伤口感染。对污染严重程度的判断往往很困难，因此在处理上无把握时，宁可放宽保持开放的尺度。为
达到一期闭合伤口而扩大清创，或反之，为争取直接缝合而尽量保留皮肤，均应视为大忌。


4.2固定

　　开放骨折固定早在60年代初期前基本以外固定为主，主要是石膏固定。60年代初期以后国内开始渐以内
固定为主治疗开放骨折，但当时仍被视为违反原则。随着内固定显示的明显优点而在70年代渐为人所接受，
取得了良好的疗效。从外固定到内固定是对开放骨折治疗的重大改革。80年代中期以后利用骨外固定技术治
疗开放性骨折也较迅速地在国内开展，设计了多种类型的器械。临床医师日渐认识到其独到之处。它大大地
充实了治疗开放骨折的手段。?

　　骨折固定是骨折治疗三大原则的中心环节。而固定的目的是：①维持骨折复位；②保持骨折愈合；③进
行早期功能锻炼；④肢体早期使用。AO学派为早期使用肢体进行多种努力，主要依赖折块间的加压固定。但
只有少数病例得以实现。?对开放骨折的固定则有其更为特殊，更需首先满足的目标，即：①消除骨折端对
皮肤的威胁，尤其是A类；②减少污染扩散的机会；③便于软组织损伤的处理，如神经、血管、肌腱等；④便
于伤口的闭合；⑤为晚期处理打好基础。一旦发生感染坏死骨折不愈合等，在未出现畸形的条件下，处理要
容易得多。

　　开放骨折不同于闭合骨折之处在于伤情复杂，有发生感染和坏死的危险。因此，应力求处理从速，尽少
增加原有创伤。在骨折固定上，只要能达到上述5项前提目标，固定方法愈简单愈好，切勿盲目追求坚强固
定。作者将这种固定，统称之为有效固定。?总之开放骨折固定的原则，所强调的当是尽少增加原创伤的有
效固定，而无需追求坚强固定。内固定和外固定均有其使用价值，彼此相辅相成。结合使用简单的外固定，
或分阶段使用同样符合这一原则。使用内固定的开放骨折，一旦感染则应视其引流情况而对内固定进行取
舍。引流通畅，而内固定(如钢板)仍十分稳定者，不急于取出。如内固定已开始松动，或在螺钉穿过之钉道
发现有吸收，表明钉道也已有感染，则必须尽快取出，更换骨外固定，远比石膏托保护或牵引有利。

4.3闭合

　　伤口主张或反对一期闭合伤口的学者各有其理由和经验。前者认为：除少数情况外，“彻底”清创后必
须采用有效的措施闭合伤口或消灭创面，也只有保证伤口能达到一期愈合的，才能视为真正有效的措施。后
者则认为：清创后保持开放，有利于清创时残留的不健康组织之感染源引流，而且迟延闭合并不影响疗效。
事实上，任何医师都没有绝对把握对任何开放伤口进行一期闭合而完全获得成功。因此，应根据判断，认为
无把握的(但不一定是所有处理难度很大的病例)，宁可在清创和固定后观察，争取一期延迟或二期闭合。?
由于显微外科的发展，大大丰富了闭合伤口的手段，但仍应以最简单而有效的方法作为基础，而且大部分伤
口可以如此。?就一些条件较好的医院而言，大部分开放骨折清创后均可一期闭合，无需把保持开放作为常
规。

5术后康复失控

　　近年来一些先进的康复设施被引进国内，如CPM等功能练习器。但对被动运动概念的转变，以及如何掌握
主、被动运动的关系，从理论上尚有不甚清楚之处。在应用中也有一些错误的理解。把CPM简单地认为是直接
改善关节功能的工具，甚至对一些已发生功能障碍的患者，不做任何其它治疗，例如手术松解等，而仅仅依
赖CPM企图解决问题。实际上，CPM主要是防止发生功能障碍，维护原有的活动，或是维持通过其它手段所获
得恢复的功能，当然在一定程度上也可以略加改进。因此，凡无禁忌均应在麻醉未恢复前即开始有限度地、
渐进地活动。对开放性关节损伤，甚至已存在关节感染，在有其它治疗配合(如灌洗)的情况下，CPM仍需要进
行。Salter的临床观察及实验研究报告均已证明它对控制感染有重要作用。

　　较多的问题出在术后康复的失控，或指导失误，或监督不力。在安排患者的康复行为上，没有根据骨折
固定的条件，有选择地循序渐进地进行功能锻炼。在一个时期内，医生过分信任“坚强固定”的力度，让患
者过于积极地采取一些超前的步骤，如踩地、行走、弃拐等，从而造成可以避免的内固定失效，骨折再移位
甚至畸形愈合或不愈合。另一方面，骨科医师对康复缺乏热情和责任心，任患者自行掌握，既不做指导，更
不加监督。当然，这一切的前提是医师应首先熟悉康复和重视康复。

6器材质量差

　　这是目前广大骨科医师极其关注的问题。尽管国内许多工程人员和厂家为填补这一空白，做了大量工
作，并生产出一定质量的有关器材，但众所知，因质量问题而出现的内固定失效时有发生。除了生产方继续
不断提高质量、和国际接轨外，还有必要设立监督指导机构，由医师、工程人员和厂家共同组成，卫计委门
授予权力，引导产品满足医疗的需要，使患者受益。
                                             


                                                                                  王亦璁
                                           北京积水潭医院北京市100035

[ 本帖最后由 柳三医 于 2007-12-21 19:44 编辑 ]

s***l

学习了，谢谢！