甲状腺病例2

y****7

张xx，女，51岁
主诉：食欲不振、恶心、呕吐伴四肢疼痛半年
现病史：患者半年来食欲不振，有时恶心、呕吐为白色粘液。口渴，多尿，尿色浅黄，无尿急、尿频、尿痛。无吞咽困难。排便5-6天一次。并伴有记忆力减退，嗜睡，心悸。近2个月来觉腰部及四肢疼痛，但可忍受。病后体重下降15kg。在当地医院对症治疗，未见好转。门诊以“厌食待查”诊断收入病房。
体格检查：体温36.00C，脉搏84次/分，血压16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大。甲状腺无肿大，未闻及血管鸣。甲状腺区域内未触及肿块。心肺无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾未触及。肾区轻度叩痛。
既往史：1年前诊断为心肌缺血，窦性心动过速。3个月前诊断为浅表性胃炎。

问题1：该患者以食欲不振、消瘦为主要症状，可考虑哪些病？如何证实诊断？
附检查结果：
血常规：WBC 5.6×109/l,RBC 5.0×1012/l,Hb 150 g/l,PLT 200×109/l.
肝功能系列检查：ALT,γ-GT,LDH,TP,ALB,STB均在正常范围，ALP330U/l.
血生化检查：
血糖4.6mmol/l,K+4.0mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-98mmol/l,Ca 2+4.0mmol/l,
P 3+0.56mmol/l.
尿常规：正常。
心电图：窦性心动过速。
胃镜：慢性浅表性胃炎。
纤维结肠镜：未见确切改变。

解说： 导致食欲不振的疾病甚多，消化系统疾病、内分泌代谢障碍性疾病、全身性疾病及某些非消化系统的恶性肿瘤均可以食欲不振，体重下降为突出状。因篇幅所限，在此无法详述。本患者除食欲不振、体重下降外，尚伴有明显的口渴、多饮、多尿的症状，是其突出特点之一。在做相应的消化系统检查的同时，还应做详细的血生化检查，可为诊断提供重要的线索。根据以上的检查结果作如下分析：

该患者的常规检查结果、消化道内镜未发现导致临床症状的主要原因。肝功能正常，可除外肝脏疾病引起的食欲不振。口渴、多尿、消瘦，在糖尿病酮症酸中毒患者时，可有类似表现；但血糖正常，尿糖及酮体阴性，也可基本除外糖尿病。在血生化检查中，发现血钙明显升高，血磷降低，ALP升高，是值得引起注意的异常现象。

问题2:血钙升高与食欲不振、恶心、呕吐有什么关联？那些疾病可引起高钙血症？

解说：可引起高钙血症的疾病有数10种，常见的有恶性肿瘤的骨转移、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、结节病、维生素D中毒、骨折、甲状旁腺功能亢进症等。因临床表现及辅助检查没有其他疾病相应的证据，故该患者应首先考虑是否为甲状旁腺功能亢进症。
甲状旁腺功能亢进症可分为3类：①原发性甲状旁腺功能亢进症：由于甲状旁腺的腺瘤、增生或腺癌引起甲状旁腺素(PTH)自主性地过多分泌所致。其中腺瘤占85％，增生占12％左右，腺癌少见。②继发性甲状旁腺功能亢进症：由于各种原因所致的低钙血症，**甲状旁腺，使其增生、肥大，分泌过多的PTH。常继发于慢性肾功能不全，骨软化症。③三发性甲状旁腺功能亢进症：在继发性甲旁亢的基础上，由于甲状旁腺受到持久性**，部分增生的组织的持续过度分泌PTH所致，临床上少见。从本病例的临床经过来看，符合原发性甲状旁腺功能亢进症。
PTH的主要生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷的平衡。PTH是通过肾脏、骨骼及肠道3个器官来调节钙、磷代谢。由于PTH过度分泌，引起血钙增高，使神经、肌肉的应激性降低，引起全身肌张力低下，胃肠蠕动减弱，出现疲乏、食欲不振、恶心、便秘，甚至因咽肌无力而引起吞咽困难。

问题3：本患者是以消化道症状为主要表现而就医的。大部分原发性甲旁亢患者的临床症状是什么？如何确定诊断？

解说： 由于原发性甲旁亢系一少见病，往往易被人忽视，而延误诊断。总结国内的资料，多数患者从发病到确诊往往需经过3～5年的时间，影响了远期治疗的效果。如从发病伊始至有明显的临床症状止，原发性甲旁亢的临床表现可分为3种类型。①隐匿型：无明显症状及体征，只是在血生化检查时才发现血钙升高，血磷降低；②肾型：因尿路结石而导致肾绞痛的反复发作，严重者可因肾实质钙化而发生肾功能不全；③骨型：表现为骨骼的脱钙性改变，骨质疏松，骨皮质和骨小梁萎缩、变薄，严重者可发生病理性骨折。
对于可疑的患者应首先做甲旁亢的定性诊断，具体包括两项内容。
①一般生化检查：患者呈“四高一低”的特点，即高血钙(>3 .0mmol／L)、高尿钙(>5.0mmol／24h)、高ALP、高Cl／P比值(>33)，低血磷(<0.65~0.97mmol／L)；
②血清PTH测定：采用免疫化学发光技术——双点法测定PTH原形是本病主要的诊断依据，原发性甲旁亢患者的PTH常明显升高。
对于做出原发性甲旁亢定性诊断的患者需进一步定位诊断。常用的检查方法为：超声，准确率可达90％，但难以发现直径小于5mm的肿瘤。CT和MRI定位诊断率为80％～90％，后者的影像略优于前者。放射性核素扫描甲状旁腺摄取率较甲状腺高，且排泄速度慢，对甲状旁腺腺瘤的定位诊断具有重要的意义。
综上所述，对该患者还应行肾脏形态与功能、全身骨骼的X线检查、血清PTH测定及甲状旁腺的放射性核素扫描。上述检查结果如下：
超声：甲状腺左叶下极可见一2.5cm×1.6cm低回声，边界清晰。右肾形态大小正常，左肾肾盂轻度扩张，双肾可见点状强回声(结石)。肾功能检查正常。x线：全身骨骼骨质疏松，长管状骨皮质变薄。甲状旁腺放射性核素(99mTc—MIBI)扫描：注射显像剂30分钟显像，可见双叶甲状腺显影，位置、大小、形态正常，左叶下极核素浓聚。注射显像剂120分钟显像甲状腺影像已减淡，左叶下极仍有核素浓聚。提示：左下甲状旁腺腺瘤。
根据以上检查结果，诊断为“原发性甲旁亢，甲状旁腺腺瘤可能性大”，并转入外科病房。在等待手术期间，无明显诱因，患者突然出现烦躁不安，伴恶心、呕吐、小便失禁。

问题4：患者出现了类似神经系统的症状，是否又发生了脑血管病？因怎样处理？

解说： 甲旁亢患者出现上述症状时，应首先考虑发生了甲状旁腺危象。这种情况多发生在血清钙>3.75mmoI／L。时，病情迅速加重。除上述症状外，还可出现嗜睡、昏迷、心律失常、循环衰竭和肾衰竭，死亡率较高。出现甲状旁腺危象时，必须紧急处理，具体方案如下：①输液：第l天输生理盐水4～8L。在开始的6小时内输入总量的l／2～l／3。②利尿：**(速尿)20～40mg或40～80mg，每日3～4次静脉推注。③补充电解质：每排尿1000ml补氯化钾20ml，氯化钠500ml。④尚可根据病情应用磷酸盐、降钙素、糖皮质激素等，对肾功能不全者可用血液透析或无钙透析液腹膜透析。通过上述措施，患者情况逐渐稳定，血钙降至3.2mmol／L，而急诊在全麻下手术。

问题5：原发性甲旁亢可以由甲状旁腺瘤、增生或腺癌所引起。而腺瘤既可以是单发，也可以是多发，；如为增生，是否4个甲状旁腺都均匀一致的增大？有的患者曾经接受过甲旁亢的手术，但术后症状仍然持续，如何分析这种现象？
附手术所见:该患者选用颈部弧形切口，按照术前影像提示的部位，首先探查甲状腺左叶。见左叶下方，甲状腺外有一2.6cm×1.5cm×1.5cm大小暗红色肿瘤，包膜完整，术中冰冻病理检查诊断为“甲状旁腺腺瘤”。探查同侧另一甲状旁腺，腺体大小及形态正常，终止手术。

解说： 90％左右的甲状旁腺腺瘤为单发，且多位于下对甲状旁腺。腺瘤呈棕红色，质软，多具有完整包膜，包膜外有一层正常甲状旁腺腺体包绕。肿瘤体积较大时，可并发出血、囊性变、坏死、纤维化或钙化。肿瘤较小时，周围绕以一层棕黄色正常组织。
甲状旁腺增生常累及4个腺体，病变境界不清，周围无包膜。这是与腺瘤的主要鉴别点。增生的腺体并非均匀一致增大，有时仅其中一个腺体增大明显。增生的腺体外形不规则，一般无囊性变、出血和坏死改变。
甲状旁腺癌很少见，仅占原发性甲旁亢的1％～2％。肿瘤体积一般较大。如颈部可触及肿块，淋巴结肿大，血钙>3．2mmol／L，PTH高于正常值，则应高度怀疑甲状旁腺癌。术中探查可发现肿瘤浸润至周围组织，病理检查可见包膜与血管受侵。
不同病因所致的原发性甲旁亢其处理原则是不同的。
(1)腺瘤：探查后可发现仅病变的腺体增大，而其余腺体正常或萎缩。一般认为如腺瘤直径>2cm，同侧的另一腺体正常大小或萎缩，且术中冰冻病理证实为腺瘤，仅行肿瘤摘除术即可，不必探查对侧。但因原发性甲旁亢中单发肿瘤占80％，也有人主张做双侧探查。
(2)增生：如4个腺体全部增大，首先切除明显增大的2个腺体送冰冻病理检查。如得到冰冻病理证实后，再将另外2个腺体各切除1／2。也有人主张切除3个腺体，另一个腺体切除1／2或切除全部腺体，取摘除的腺体60mg，切成30小块，移植在前臂或胸锁乳突肌内。多数人认为轻度的甲状旁腺功能亢进的处理要比甲状旁腺功能低下容易，且对患者的危害亦轻得多。故在选择术式时要十分慎重。
(3)腺癌：肉眼观肿瘤色泽发白，质地较硬，并有类似炎症反应的纤维组织包膜，与周围组织有粘连。术式应根据肿瘤的大小及浸润范围采用包括病变在内的同侧甲状腺部分切除、次全切除或全切除术。如有颈淋巴结转移应行颈淋巴结清扫术。
关于甲旁亢术后症状复发主要有以下几种情况。
(1)多发腺瘤：未完全摘除，使病灶残留。
(2)少数腺瘤直径<6mm，称为“微小腺瘤”：这种病变肉眼与正常甲状旁腺难以区别，但却是一群高度活跃、可分泌PTH的细胞群。如未切除，将导致症状持续。
(3)异位的甲状旁腺：发生率为6％～10％，多位于纵隔、食管后、胸腺及甲状腺内，极少数位于心包膜。异位的甲状旁腺易发生肿瘤或增生。
如术前定性诊断明确，而定位诊断不明，术中于正常位置未发现病变的甲状旁腺，则应考虑病变的腺**于异常位置，并在上述位置寻找。
(4)增生的腺体切除不够：如前所述，增生的腺体可能仅以其中一个增大明显，而被误诊为腺瘤；担心术后甲状旁腺功能减退对增生的腺体切除不够，均是导致术后症状复发的原因。

问题6：术后第2天，患者感觉面部及口唇麻木，逐渐加重并出现手足搐搦。患者的术后症状是否与手术有关？应如何处理？

解说： 80％以上手术成功的甲旁亢患者均会发生不同程度的低钙血症，而出现口周、面部及手足麻木或手足搐搦。偶尔可出现喉鸣、支气管哮喘、肠痉挛、胆绞痛、心动过缓等症状。若血钙降至l 25mmol／L以下时，可出现神志恍惚，甚至谵语、昏迷、严重痉挛等。血清钙一般在术后第1、2天开始有不同程度下降，在术后4～9天达到最低值。而低钙症状多在术后2天内出现，即在血钙降至最低值之前出现低钙症状。
低钙血症如不及时处理，可导致严重后果。故对所有甲旁亢术后的患者均应给予高钙饮食和口服钙剂(每日元素钙1～2g)，并每日监测血钙的动态变化。对于轻度低钙血症而无低钙症状者，无需特殊处理；如出现明显的低钙血症症状，血钙<2mmol／L，伴手足搐搦者应首先用10％葡萄糖酸钙溶液10～20ml加等量的25％葡萄糖溶液稀释，在10分钟左右缓慢静脉注射。必要时1天内可重复2～3次，或置于5％葡萄糖溶液中静脉滴注。在1～2周内血钙可基本稳定在正常或略低水平，症状减轻乃至消失。此后可继续口服钙剂和维生素D治疗数月，以利骨钙缺乏的恢复。
该患者经过上述处理，症状消失，痊愈出院。

问题7：该患者得到了满意的治疗效果。甲状旁腺腺瘤摘除后，患者是否可以完全恢复健康状态呢？

解说： 这个问题实际上是涉及成功的甲旁亢手术患者的预后题。前面已经谈到，PTH的自主性过度分泌，导致因血钙过高引起的肾病及骨病。术后泌尿系结石不再新生，既往的小结石可逐渐排除，使症状消失。但过大的结石难以自行排出，仍需手术。肾钙化或已有肾小管酸中毒者难以恢复。
骨痛在术后可明显缓解，手足小关节僵硬也明显改善。但骨质疏松恢复较慢，术后骨折发生率明显下降。由高钙血症引起的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、反酸、暖气等会逐渐消失。

产生自觉症状时间短，平均血钙高，腺瘤体积大者预后差，早期死亡率高。

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希望和大家共同探讨甲状腺疾病～～

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