容易误诊的肺炎

寒*.

近年来就门诊接诊的咳嗽病例中（即肺炎患者）有一部分是支原体肺炎 （肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，其中极大部分就是过去所谓的‘原发性非典型肺炎’属祖国医学‘冬温’的范畴）， 如果想不到，容易误诊，按肺炎治疗；随着辅助检查水平的不断完善，支原体检测的普及和提高，这几年来支原体肺炎患者逐年增多（就我接诊的而言）值得大家注意；特别基层，个体诊所应掌握此点 （就诊者大多已在当地已接受抗生素治疗多日）， 如迂肺炎咳嗽在1～2周以上经常规治疗无效者，应考虑本病得可能（在成人中检测出衣原体的和支原体，衣原体二者均有的也不少）； 要做到知常达变。望大家多发表见解！
      支原体是目前所知的能***生活的最小微生物，也是介于细菌与病毒之间的最小的原核细胞型微生物；支原体缺乏细胞壁，形态多变，多呈球形或纹状。可通过细菌虑器。姬姆萨染色后呈淡紫色，对营养要求较高。对湿，干燥，常用消毒剂及多种抗生素敏感，但对影响细胞壁合成的药物有抵抗力。
      支原体种类繁多，在自然界分布广泛，目前从人体分离到的支原体有：肺炎支原体，人型支原体等。
      大多数支原体对人无致病作用，现已确定对人致病的主要有肺炎支原体是引起支原体肺炎的病原体；33～75％患者在感然一周后，血清中可出现非特异性凝集素和链球菌MC株凝集素。
   【病因】肺痰支原体可在无细胞的培养基上生长，它由口，鼻的分泌物经空气传播，引起散发

的和小流行的呼吸道感染，全年均有，秋冬季最盛，以儿童和青壮年多见；占所有肺炎的5～10％
   【病理】患者的肺部有间质性肺炎，伴急性支气管和细支气管炎，肺泡内可含少量渗出液并可

发生灶性肺不张，肺实变和肺气肿。胸膜可有纤微素渗出和少量渗液。
   【症状】潜伏期二周，起病缓慢，症状轻重不一，约1/3病例无症状，仅在X线上发现肺炎，其

余患者在早期有发热，厌食，畏寒，咳嗽，头痛，咽痛，胸骨下疼痛，肌肉酸痛等，头痛最显著，

发热高低不一，可为持续性或驰张性或有几天的低热，体温在37～41度，大多数在39度左右，持续

2～3周伴相对缓脉；发热2～3天后可出现明显的呼吸道症状，热退清后，咳嗽可持续一段时间，常

伴胸骨下疼痛。
    咳嗽为最突出的症状。初期为干咳，继而分泌痰液，偶含小量血丝，咳少量粘痰或粘液脓痰，

有时阵咳稍似百日咳，偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或寻麻疹，红斑或唇疱疹。一般无呼吸困难

，但婴儿者可见明显憋气，儿童可伴发中耳炎
   【体征】依年龄而异，成人往往缺乏显著的胸部体征，约半数可闻及少量干湿性啰音，局限性

呼吸音减低，约10～15％病例发生少量胸膜积液咽门充血，颈淋巴结中大。
    婴儿叩诊可得轻度浊音，呼吸音减低，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。
   【辅助检查】化验：a白细胞正常或稍高一般不超过1.5万/立方毫米，以中性立细胞为主
                     b血沉大多增快。
                     c发病二周后约半数（大部分）病例冷凝集试验阳性，滴度效价在1：32以  

                    上。特别当滴度逐渐生高时诊断意义更大。
                     d  40～50％的病例链球菌MC冷凝集试验阳性。
                     e血清补体结合试验在 得病后10天就可出现阳性结果（1：40～1：80）为  

                      诊断本病的重要依据。
   【鉴别诊断】应与急性上呼吸道感染，病毒性肺炎，肺结核，细菌化脓性肺炎，百日咳，伤寒  

             ，传染性单核细胞增多症，风湿性肺炎相鉴别。
   【治疗】注意休息 及饮食。有热时可口服一些小剂量解热药。
                首选红霉素每日1.5～2.0分四次口服。四环素亦有效每日1.5～2.0分四次口服，热退清后为1g/日在维持3日（建议早用此药）
                罗红霉素胶囊每日0.3分二次口服；亦可用阿奇霉素口服等。（该二药效果不一）
                阿奇霉素针0.5静滴，每日一次。氧氟沙星针每日0.4分二次静滴，左氧氟沙星针每日0.4分二次静滴。
     其它：中医中药，辨症施治，可用一些清热解毒药如鱼腥草，大青叶，半支连，柴胡等。


         衣原体肺炎：沙眼衣原体肺炎是引小于6个月婴儿一般无发热，小于6个月婴无热性支气管炎应考虑本病。
                            肺炎衣原体肺原常见 大于5岁小儿，大多为轻型。
                              
                            就我所见成人肺炎中也有衣原体感染者，在治疗时支原体和衣原体感染者，首选大环内酯类抗生素。



                            我发此贴纯属交流，望大家看后多发表意见。

[ 本帖最后由 寒冰. 于 2007-11-21 16:02 编辑 ]

(****足

谢谢

决**下

谢谢提醒,期待你的精彩

寒*.

在给发一个小孩的支原体肺炎诊断及治疗
                           转贴文章,对用药四环素\喹诺酮\氯霉素\保留意见
     【诊断】

    诊断要点为：持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快， Coombs试验阳性。?青、链霉素及磺胺药无效。?血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1︰32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1︰32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。?血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及 联免疫吸附试验等。此外又可用联吸附试验检测抗原。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。

【鉴别诊断】

    本病有时须与下列各病鉴别：?肺结核﹔?细菌性肺炎﹔?百日咳﹔?伤寒﹔?传染性单核细胞增多症﹔?风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。

【治疗措施】

    小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。

1.一般治疗

    呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。

    护理  保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换**，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

    氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。

2.对症处理

    祛痰  目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯**，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。

   平喘  对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg﹒次)，每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。

3.抗生素的应用

    根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。

   大环内脂类抗生素  以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。常用课桌一为50mg/(kg﹒d)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片，口服红霉素自肠道吸收，空腹服用红霉素250mg，高峰血浓度于给药后2～3h达到0.3～0.7μg/ml﹔剂量加倍，高峰血浓度为0.3～1.9μg/ml。静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg， 4min的血浓度平均为40.9μg/ml，2h后为2.6μg/ml，6h后为0.32μg/ml。如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g，则8h 后的血药浓度可维持4～6μg/ml。而痰中平均尝试为2.6(0.9～8.4)μg/ml。红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状﹔静脉滴注时可发生血栓性静脉炎﹔偶有过敏反应发生，表现为药物热、麻疹等。值得注意的是红性黄疸，往往在给药14～21d产生上腹痛痛、恶心呕吐，相继出现发热、黄疸、白细胞及嗜酸性粒细胞增多，血清胆红质和转氨增高，停药后2～3d可恢复正常，但再给药又可重新出现上述症状。另外，大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄，口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者。应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。

    鉴于红霉素对胃肠道**大，并可引起血胆红素及转氨升高，以及有耐药株产生的报道。人们开始选用大环内酯类的新产口，如罗红霉素（roxithromycin）及甲红霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长，MIC为 0.002～0.03mg/L。近年来，在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好，该药无明显毒副作用，比较安全，口服量为 20～40mg/(kg﹒d)，分4次服用﹔静滴量为10～20mg/(kg﹒d)。

    四环素类抗生素  MP感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。

    氯霉素和碘胺类  因为治疗MP感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。

氟酮类  近年来有用氟 酮类（fluroqumolone）药物治疗MP感染的报道。氟 酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转，阻断DNA**发挥抗菌作用。环丙氟酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对MP有很好的治疗作用。前者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，也可分次静滴﹔后者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，疗程2～3周。

4.肾上腺糖皮质激素的应用

    因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴﹔或**0.1～0.25mg/ (kg﹒次），静滴﹔或强的松1～2mg/(kg﹒d)，分次口服，一般疗程3～5d。应用激素时注意排出结核等感染。

5.肺外并发症的治疗

    目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。

[ 本帖最后由 寒冰. 于 2007-11-22 15:59 编辑 ]

公**秋

支原体肺炎确实容易误诊，很多病例都是误诊为上呼吸道感染或是气管炎乃至细菌性的肺炎，但做了血常规发现白细胞没有升高的前提下基本可以排除细菌性疾病了，希望大家予以注意。同时如果条件不足的话可已经验治疗，因为支原体肺炎无特异性症状或体征，很难与细菌性疾病鉴别，所以用青霉素头孢等治疗如果效果不好的话就应该考虑支原体的存在，改用大环内酯类抗生素如红霉素或罗红霉素阿奇霉素等等。

d****c

为什么不直接用阿奇搞定呢？