【病例讨论】绝经6年，**不规则出血2月余（答案已公布）

l****1

患者郑某，女，56岁        入院日期：        2006-07-09   16：00

主  诉：绝经6年，**不规则出血2月余。

现病史：患者平素月经规律，18Y，（3-4）/30D，量中，色红，无血块。无明显痛经，白带无明显异常。50岁绝经，绝经之后无**不适感及异常排液。2个月前无明显诱因出现**不规则出血，量少，色暗红，有异味，偶伴下腹部疼痛、不适，体重进行性下降。无呼吸困难，无畏寒、发热、盗汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘，等。就诊于当地县医院，检查B超提示：子宫内膜癌？予口服药物治疗（具体不详）后未见明显好转。建议住院治疗，患者及其家属拒绝，为求进一步诊疗就诊于我院门诊，门诊拟“**出血待查”收入院。患者发病以来精神尚可，饮食正常，睡眠欠佳，二便正常，体重进行性下降。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认高血压、糖尿病、肾病等病史；否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，否认疫水疫区接触史。居住环境无潮湿之弊。生活条件一般，否认烟、酒及其他不良嗜好。

月经史：平素月经规律，18Y，（3-4）D/30D，50Y。

婚育史： 已婚，5-0-1-4。丈夫已故（死于癌症，具体不详），子女身体健康。

家族史：其父死于癌症（具体不详），母亲已故（死于高血压脑血管意外），其一兄死于癌症（具体不详），另一兄有白血病史，其姐死于子宫肿瘤（具体不详）。

                                                               体  格  检  查
                                      体温：36.4℃        脉搏：98次/分       呼吸16 次/分      BP157/102mmHg
         发育正常，营养中等，神志清楚，自动**，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两眼球活动自如。外耳道无分泌物，双乳突无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口腔色泽红润，口腔粘膜完整，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸腔形态发育正常，两侧对称，呼吸运动平稳。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢发育正常。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科情况：外阴已婚已产式，**分布正常；**畅通，血染,**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。

辅助检查：暂无。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2007-11-25 12:49 编辑 ]

y****4

病例特点：1、绝经后**不规则出血2月余。下腹部偶有疼痛、不适，体重进行性下降。2、明显的恶性肿瘤家族史。3、妇科检查：宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。4、辅助检查（无）。
初步诊断：宫颈癌。
鉴别诊断：1、子宫内膜癌，绝经后**流血，体重进行性减轻，尚需要病理证实。
                 2、  转移癌，最终都需要手术病例证实。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:05 编辑 ]

医*科

宫颈癌的可能性大,但还应进一步检查,做病检

l****1

请各位爱友将回复的内容暂时加密1000以上，待答案公布以后再解密

江*萍

初步诊断:宫颈癌IIb期.
诊断依据:绝经6年，**不规则出血2月余,体重进行性下降,妇检**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。有家属肿瘤病史.
鉴别诊断:子宫内膜癌转移宫颈；子宫内膜异位症；宫颈糜烂或宫颈息肉。
进一步处理:B超,宫颈活检以进一步明确诊断。
处理：如确诊宫颈癌，宜行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，因患者已56岁，卵巢可不予保留，术后辅助化疗。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:05 编辑 ]

l****g

诊断:宫颈CA IIB期
处理:建议先化疗后再开了宫全切及盆腔淋巴结清扫!

l****g

诊断:宫颈CA IIB期?
需宫颈活解确诊如为被诊断.

处理:建议先化疗后再形子宫全切及盆腔淋巴结清扫!

[ 本帖最后由 linyanqing 于 2007-11-12 19:36 编辑 ]

j****1

见过类似的一个病例。
诊断：宫颈癌？
鉴别诊断：1.子宫内膜癌？
                   2.宫颈癌？
进一步检查：复查B超，查肿瘤标记物,宫颈活检，子宫内膜分段刮宫
处理意见：明确诊断后，拟行放化疗治疗（若宫颈腺癌放疗效果不好）。或先行化疗治疗，2-3个月后再行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”。

[ 本帖最后由 jiqingyun0371 于 2007-11-16 18:18 编辑 ]

y****o

一。拟诊：**流血查因　宫颈鳞癌二b期　　
二。依据：１。绝经６年，**不规则流血２月
　　　　　２。体查：**前壁浸润２厘米，宫颈可见一赘生物３x3c厘米，触之易出血，**穹隆消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗１－２厘米，未达盆壁３。３。
　　　　　３。家族中有恶性肿瘤史
　　　　　４。体重进行性下降　
　　　　　５。B超
三，鉴别诊断：　１。子宫内膜癌转移至**
　　　　　　　　２。宫颈息肉　
　　　　　　　　３。宫颈结核

四，辅助检查　　１。各项常规及生化检查　　２肿瘤标志物检查　　３。B超检查
　　　　　　　　４。电子**镜检查　　５。　宫腔镜检　６。胸片
五，行宫颈活检

六，行宫腔诊刮并送病检
七，处理：子宫根治术＋盆清　２除出党。放化疗

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:05 编辑 ]

j****1

见过类似的一个病例。
诊断：宫颈癌？
鉴别诊断：1.子宫内膜癌？
                   2.宫颈癌？
进一步检查：复查B超，查肿瘤标记物,宫颈活检，子宫内膜分段刮宫
处理意见：明确诊断后，拟行放化疗治疗（若宫颈腺癌放疗效果不好）。或先行化疗治疗，2-3个月后再行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:05 编辑 ]

任****8

初步诊断:宫颈癌IIb期.    .子宫内膜癌？**不规则出血原因待查.
诊断依据;1,绝经6年，**不规则出血2月余。
                2,血染,**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，      ３.家族中有恶性肿瘤史
             4,睡眠欠佳,体重进行性下降　.
   　       5,检查B超提示：子宫内膜癌？
鉴别诊断：　１。子宫内膜癌转移至**
　　　　　　　　２。宫颈息肉　
　　　　　　　　３。宫颈结核

，辅助检查　　１。各项常规及生化检查　　２肿瘤标志物检查　　３。B超检查
　　　　　　　　４。电子**镜检查　　５。　宫腔镜检　６。胸片
行宫颈活检

行宫腔诊刮并送病检
处理意见：明确诊断后，拟行放化疗治疗（若宫颈腺癌放疗效果不好）。或先行化疗治疗，2-3个月后再行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:05 编辑 ]

梦**堂

诊断：宫颈癌IIB期
诊断依据：1、绝经6年，**不规则出血2月余伴体重进行性下降。2、有癌症家族史。3、妇检**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。
鉴别诊断：子宫内膜癌宫颈转移不能排除。当地县医院，检查B超提示：子宫内膜癌？但无内膜癌发病的高危因素，**流血时间不长，通常不引起疼痛，若侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致宫腔积脓出现下腹胀痛。不太支持次诊断。
                  
进一步检查：宫颈活检，复查B超及肝胆B超，CT，查肿瘤标记物、胸片及有关辅助检查。
明确诊断后，手术治疗行广泛性子宫切除加双附件切除加盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌IIB早期是手术治疗的适应症。若估计手术困难先行放化疗治疗（若宫颈腺癌放疗效果不好）。或先行化疗治疗，2-3个月后再行“广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫”。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:06 编辑 ]

z****7

诊断：宫颈癌Ⅱb期
鉴别诊断：
                1.子宫颈糜烂
                2.子宫颈外翻
                3.子宫颈息肉
                4.宫颈湿疣
                5.子宫内膜癌
                6.其他宫颈良性病变
进一步检查：
                 1.**脱落细胞学检查
                 2.**镜检查
                 3.宫颈活检
                 4.复查子宫及其附件B超
                 5.盆腔CT
                 6.查肿瘤标记物
                 7.胸片
处理：
            1.治疗方案的拟订与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在等有关。
            2.新辅助化疗是指在手术前充分保留对肿瘤血供的情况下进行化疗，因此抑制肿瘤的效果好，使肿瘤得以缩小、局限，提高了手术的根治性。且因化疗，降低了癌细胞的活力，使之不易术中播散，防止远处转移。
            3.Ⅲ级切除全部主韧带、宫底韧带及**壁上1/3。
            4.可以是放疗前先化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-5-16 13:04 编辑 ]

云**轫

初步诊断:宫颈癌II期
诊断 依据:  
         绝经6年，**不规则出血2月余。量少，色暗红，有异味，偶伴下腹部
疼痛、不适，体重进行性下降。无呼吸困难，无畏寒、发热、盗汗.检查B超提示：子宫内膜癌？
妇科情况：外阴已婚已产式，**分布正常；**畅通，血染,**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。
处理:     可在做好止血准备的情况下做宫颈活检.
            若病检结果为鳞癌则可先放疗使病灶局限后再手术加放疗.
            若病检结果为 腺 癌则可手术加综合治疗.
             治疗后需定期随访观察疗效.

找**己

第一印象是宫颈癌,不过要活检送病理才可明确

x****6

为什么还没给最后定论？？？

n****a

病例特点：
1.中老年绝经妇女56岁，已婚已育，既往体健，有癌家族史。
2.绝经6年，**不规则出血2月余。伴下腹部疼痛、不适，体重进行性下降。口服药物治疗效果不明显。
3.体查大致正常。妇科情况：**畅通，血染,**前壁浸润2cm；宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。
4.当地县医院作B超提示：子宫内膜癌？
诊断：**流血查因：1.子宫颈癌？
                                     2.子宫内膜癌伴宫颈转移？
                                     3.子宫肉瘤？（绝经后出现**流血、腹痛等症状，检查发现子宫肿物迅速增大者需警惕）
进一步检查：复查B超，测肿瘤相关因子，分段诊刮并送病理。
治疗：明确诊断后，积极做好术前各项检查，备血，根据病理结果及患者意愿进行相应的手术，并行相关化疗。

f**斗

诊断:子宫内膜癌(中晚期)
诊断依据:1有家族肿瘤史,
                 2绝经6年,**流血2月.好发于中老年
                 3有全身症状:体重下降,身体不适.
                  4有下腹痛痛,一般没有腹痛,但晚期癌灶侵犯宫颈时出现.
                  5妇科检查:宫颈可看见菜花样赘生物,触之出血.(局限型)   ,子宫增大,**穹隆消失,双侧宫旁触之条索状增粗1-2CM,未到盆腔.
鉴别:此病与绝经过渡期宫血,老年**炎,子宫黏膜下肌瘤,子宫内膜炎合并宫腔脓肿,宫颈癌,子宫肉瘤相鉴别.
通过上面的依据,可以诊断为子宫内膜癌
辅助检查:分段刮宫,B超,宫腔镜检查,CA125,淋巴造影检查
治疗:有可能已经不是早期,所以手术+放疗+化疗.术后一定要随访,及时防止复发.

c****3

诊断：宫颈癌IIB期
鉴别诊断：子宫内膜癌
进一步检查：分段诊刮
处理：根据分段诊断及相关手术准备的实验结果和术后子宫及各组淋巴病理结果考虑1）手术＋放疗或（和）化疗2）放疗或化疗＋手术＋放疗或（和）化疗

l****1

该患者入院后行分段诊刮术，病理：宫颈低分化鳞癌，浸润性生长。
该患者：**前壁浸润2cm，宫颈可见一菜花样赘生物3×3cm，触之易出血，**穹窿消失，子宫稍增大，双侧宫旁触及条索状增粗1-2cm未达盆壁，质地尚软，双附件未触及。已达到：IIb期。与患者谈话，予行**后装放疗3次及全身化疗以缩小病灶，并尽快完善各项术前准备，限期手术。化疗方案：顺铂30mg静滴3/日，水化2000ml。

大家可不可以讨论一下你们那里宫颈癌术前放疗方案是怎么样的。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2007-11-22 21:16 编辑 ]

l****1

刚整理病例的时候发现去年十一月的这个病例答案早公布了，却还没有解密和加分，每个参与者送上小花三朵，以示歉意。

如有意者可以继续病例中新的问题的探讨