一位心衰患者的诊疗概要

三***和

患者童衍庆  男 62岁,因“乱话、行为紊乱四十余年”于2006年6月2日到咸宁学院附属第二医院住院治疗。入院查体：T36.7℃，P87次/分，R20次/分，BP120/80mmhg,躯干检查未见明显异常。精神检查：神清，带入病房，存在被害妄想、神情妄想，自知力缺乏，情绪易激惹，意志减弱，有冲动伤人行为。入院诊断为：精神分裂症。入院后，用氯氮平片等药治疗，氯氮平片的使用情况为：6月2日，用量为每次25mg口服，每日两次；6月3日至4日，用量为每次50mg口服，6月5日至6日，用量为每次75mg口服，每日两次；6月7日至11日，用量为每次100mg口服，每日两次；6月12日至15日，用量为每次125mg口服，每日两次；6月16日至18日，用量为每次125口服，每日两次；6月19日至12月12日，用量为每次125—150mg口服，每日两次；12月13日至12月18日，用量为每次100—150mg口服，每日两次；2006年12月19日至2007年1月7日，用量为每次75—100mg口服，每日两次；2007年1月8日至15日，用量为每次50—75mg口服，每日两次。6月4日，查肝功能正常，查血常规：WBC11.0×109/L，PLT311×109/L。6月13日，心电图检查诊断：1、窦性心动过速（房室率119次/分），2、左前分支阴滞，3、异常Q波（AVF），建议复查。8月7日，查血常规：WBC7.6×109/L，PLT191×109/L。8月8日，查肝功能正常，心电图检查诊断：1、窦性心动过速（房室率112/分），2、心肌缺血，3、心电轴左偏（中度）。9月25日，查血常规：WBC11.4×109/L，W-LCRO.772,PLT435×109/L。12月7日，患者出现咳嗽，加用阿莫西林、密炼川贝批杷膏治疗(只有12粒阿莫西林胶囊、100毫升川贝膏，仅一两天的量。且治疗中的病情观察监测、治疗后有无效果，病历均未见记载）。2006年12月19日病程记录记载：患者近期出现浮肿现象，晚上睡觉时（旁边病有称其）呼吸不够通畅，心律尚平稳（心律究竟是否平稳也未做心电图，在此期间医护也未有病情观察监测，医生仍是十天一次的查房记录且未有生命体征的记载、只有精神分裂征病情的记载；十天一次的护士护理记录均未有咳嗽、浮肿等病情记载，只有千篇一律的精神分裂征的病情记载护理），。12月16日，查血常规，WBC10.1×109/L，W-LCR0.832PLT427×109/L，查肝功能AST70U/L。2007年1月15日，患者出院，患者出院时一般情况可，饮食、睡眠正常，情绪稳定，未见明显行为，未查及明显幻觉，妄想，定向力可，余未见异常。出院医嘱：1、继续口服药物，坚持治疗，2、定期复想血常规（一个月），不适随诊。（-----患者在住院期间，其医护记录均未发现异常生命体征改变，直至出院当日均记载生命体征一切正常。）



     患者2007年1月15日出院回家即是面色苍白、浮肿、喘息、咳嗽、咳痰。-----街坊邻居皆惊讶并上门探望：怎么好人去的医院回来却这个样子？！这是个什么医院？！）



     2007年1月16日，患者因“咳嗽、喘息半年伴颜面浮肿三月”到赤壁市人民医院门诊就诊。体检：体检：T36.7℃，BP130/80mmHg，神经欠佳，颈静脉充盈，双下肺呼吸音弱，可闻及少许湿啰音，双下肺叩呈浊音，心界扩大，心律176次/分，律齐；胸部正位片检查诊断意见：心衰；全身电脑多普勒超声检查提示：1、胆囊改变请结合临床，2、胆囊壁间结石，胆囊内沉积物，3、双侧胸腔积液（右侧已定位）。诊断为心衰，建议住院治疗。患者经济困难没有住院而是回家治疗，治疗后症状有所好转。2007年5月8日，患者因“咳嗽、胸闷、气促半年余伴颜面与双下肢浮肿”再次到赤壁市人民医院门诊就诊，体检：BP140/95mmHg，神清，颜面与双下肢轻度浮肿，劲软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心律113次/分，律齐，心界左下扩大，腹软，肝脾肋下未及，胸部正位片检查诊断意见：右下肺炎，心影呈主动脉一普大型；全身电脑多普勒超声检查提示：1、升主动脉增宽，2、左室增大，3、二尖瓣轻度关闭不全，4、肺动脉瓣轻度关闭不全，5、左室舒张功能减低；心电图检查报告：窦性心动过速，左室肥大。诊断为：1、心衰，心功能IV级，2、右下肺炎，3、精神分裂症，收住院沼疗。患者经济困难没有住院，而是回家用药治疗，经治疗后病情好转。


                                       关于该患者的情况反应
      

            患者童衍庆(男  62y)因精神分裂症于2006年6月2日被该湖北咸宁学院附医院收住院治疗（住院号4020689），入院检查及护理记录除有精神症头和体征外，其它生命体征，如心律88次/分、呼吸、血压等均正常。入院后经给予镇静等对症治疗，精神症头有所好转。于2006年6月13日心电图报告：窦性心运过速，心律119次/分，左前分支阻滞。2006年8月8日再次心电图检查：窦性心动过速，心律112次/分，心肌缺血。8月11日罗主任查房，已考虑为氯氮平引起，但未作任何相应处理。2006年9月27日血常规报告：白细胞11.4×109%，中性77.2%。2006年12月16日再次血常规报告：白血胞10.1×109%，中性83.2%，均未进行抗感染治疗。2006年12月19日病程记录所载：“患者近期出现浮肿现象，晚上睡觉时，旁边病人称其呼吸不够通畅，心律尚平稳”（未作心电图）。从12月16日至12月26日两次护理记录仍未记录任何异常发现。仅在12月7日开了阿莫西林胶囊一盒及川贝膏并照服。在此服药期间也未见心律及呼吸情况记载。
          患者住院至2007年1月15日出院。出院小结记录患者一般情况可、饮食睡眠“正常”。2007年1月15出院时护理记录：“淡漠、少语、生活懒散，但尚能自理，饮食、睡眠可。”
           2007年1月15日出院后回家，患者已双下肢及颜面浮肿、呼吸急促、不能平卧等症状。于2007年1月16日就诊赤壁市人民医院。经DR检查及B超报告：心衰、双侧胸腔积液。建议住院治疗。但因经济困难未予住院。回给予强心、利尿、抗感染等综合治疗，现症状有所好转。于2007年5月8日DR报告：右下肺炎。彩超报告：二尖瓣肺动脉轻度关闭不全、左室舒张功能减轻、左室增大。心电图报告：窦性心动过速，心律112次/分，左室肥大。临床诊断：1、心衰，心功能ⅳ级；2、右下肺炎；3、精神分裂症。建议收住院治疗，患者因经济困难再次拒绝住院（见报告）。 患者经住院近八个月之久，病情并发如此严重并发症，院方均未有所觉察。其疑点：
        1、患者入院时生命全征均正常，而出院已并发心衰，双侧胸腔积液，其原因何在？！
        2、患者出现心动过速，心肌缺血，已考虑为氯氮来所致。为何未行进任何相应处理？患者在住院期间，主要予氯氮平治疗，氯氮平说明书明示该药1、肾清除率及代谢在老年人中明显减低。2、可引起心动过速及心电图异常改变。然而，医生未慎用此药、定时辅检，以至患者应该药引起心动过速、心肌缺血、浮肿、咳喘、呼吸困难等，而这些都是心衰、胸腔积液的症状。仅因其是一名费用包干病人，医护均视若无睹，置之不理，直到出院当日，所有记录均记载生命体征等一切正常。
       3、患者已出院呼吸困难，同房患者都能觉察并向医生反应，为何未能引起医护重视？
       4、两次血常规均报告：血细胞增高，中性明显高于正常值，说明已存在相对严重感染情况。为何不进行针对性的抗感染治疗和查明感染原因？
      5、患者在住院期间，其医护记录均未发现异常生命体征改变，直至出院当日均记载生命体征一切正常。是疏忽还是失职？
     6、患者已出现严重并发症，出现呼吸困难，不能平卧和全身浮肿，为何不告知家属？是责任心问题？还是水平问题？是水平问题为何不请会诊呢？

     
   
                   请教老师，此患者的心功能不全是药物氯氮平引起的还是既往就有原发病？？

[ 本帖最后由 三杯万事和 于 2007-10-29 21:57 编辑 ]

三***和

　【不良反应】

　　1．镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、**性低血压、心动过速。

　　2．常见食欲增加和体重增加。

　　3．可引起心电图异常改变。可引起脑电图改变或癫痫发作。

　　4．也可引起血糖增高。

　　5．严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。

代*朝

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