一例慢性肺心病典型病例讨论

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患者，女性，60岁，20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。

　　体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kP（112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。

  　 辅助检查： 　

   　1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
　
　　[入院诊断] 慢性肺源性心脏病；
　
　　讨论与分析

   　1．诊断依据：根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准"，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。
　
   　2．肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。 　
　
　　以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：

   　① 有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；

  　 ② 左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波"；

   　③ QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；

  　 ④ 典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。
　
   　3．肺心病的治疗原则：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
　
   　4．肺心病患者心力衰竭的治疗与其他心脏病患者心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对治疗后无效重症患者可适当选用利尿剂。
　
　　肺心病使用利尿剂的主要目的是：

   　减少血容量，降低右心负荷，从而消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量的作用轻的利尿剂。如双氢克尿噻25mg，每天1~3次，尿量多时可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，每天1~3次，重度而急需利尿的患者，可用速尿20mg肌注或口服，甚至可以静注。
　
　　在过度使用利尿剂时可能出现下述问题：

   　① 由于利尿使痰液变得粘稠不易咯出，因而对控制肺部感染与呼吸衰竭不利；

   　② 利尿后使血液浓缩，血流缓慢，进而加重脑缺氧；

   　③ 利尿后可加重低氯、低钾与代谢性碱中毒，并使氧离曲线左移，氧合血红蛋白中的氧释放障碍而加重组织缺氧。
　
   　可见肺心病患者发生心力衰竭时，用利尿剂治疗有其有利的一面，也有不利的一面，所以我们要慎重选择合适的利尿剂，对其不利的一面要注意预防。

a****4

谢谢了

a****5

分析的不错

s****0

不错，很有基础