瘫痪的运动分析与环境矫正之“肩痛”

陶*医

关于卒中后肩痛的话题大家比较关注，今把《瘫痪的运动分析与环境矫正》的“肩痛”拿出来，希望能得到大家的批评或肯定，以便今后改进或坚持。
1.运动损伤：如肩胛－胸廓关节功能不良时进行的肩的关节活动度训练、肩内旋位的运动使肱骨小结节不断挤压喙突下滑囊产生滑囊炎（毛宾尧，林圣洲《临床骨科手册》542）、过度使用滑轮训练（美国卒中康复指南）等。对策是运动方案必须遵循运动学规律，如提倡肩关节外旋位的上肢训练，重视肩胛－胸廓关节的训练；
2.肩带压低：卒中后肩带肌瘫痪，肩周的粘弹性组织的功能也下降，造成肩关节半脱位。对策是上肢负重训练；
3.骨关节病变的卒中后发作：卒中多发生于中老年人，关节的退行性病变非常常见，现在的诊断手段无法排除骨关节病变的卒中后发作。对策是相关关节的关节内封闭，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节；考虑伴肩峰下滑囊炎和喙突下滑囊炎时，须经B超确诊；
4.肩手综合征：是复杂区域疼痛综合症的一种，病因不明，对策：口服硝苯地平或结节间沟＋天宗穴位注射（《中国脑血管病治疗专家论集》P353～354，杨任民教授经验，本人临床应用效果确切）；
5.痉挛所致肌痛：肩胛下肌、胸大肌、胸小肌、前锯肌、大圆肌、小圆肌等的痉挛可致***点痛。对策：牵张、Trp注射
卒中后肩部疼痛往往是以上几种原因的综合作用，很难鉴别，建议在确保运动方案遵循运动规律并且配合肩外旋位牵张的前提下，选择关节内封闭和Trp注射，对于合并糖尿病的患者，建议在确保运动方案遵循运动规律并且配合肩外旋位牵张的前提下，先进行Trp注射，慎用或不用封闭。

陶*医

肩痛早期, 患者在ROM的终末段才感到疼痛,一般都可准确指出疼痛部位。若此时得到正确的治疗,不单ROM的终末段感到剧烈疼痛,而是整个活动范围、某一特定姿势、甚至夜间卧床也感到疼痛,难以确切指出疼痛部位。若再不改善, 患者不单终日感到剧烈疼痛,而且感到疼痛的范围会延伸至整个患肢和手部,影康复治疗进程。
原因常见的有:
1. 肩胛肱骨协调活动的丧失
患者上肢向外侧被抬起,而肩胛保持固定时,肱骨与肩峰互相挤压,引起肩痛。
肩胛骨周围的肌张力与上肢肌张力不相同,不能保持协调的以 ( 肩 60° ~ 120°时,肱骨和肩胛骨之活动是2:1) 的速度一起运动,肩胛骨旋转延迟的主因是肩胛骨后缩及下沉组织的肌张力增高所致。
2.肱骨外旋不充分
患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌的牵拉所致。被动外展时,肱骨大结节被喙肩弓卡压而引起疼痛。 肩袖肌撕裂的一个常见因素,当上肢被粗暴地外展时,并没有足够外旋,不能使大结节避开肩峰,造成损伤。
3.肱骨在关节盂内下移不充份
痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内的内下运动,导致外展上肢时引起肩痛。触诊时,能感到患者肱骨头紧紧地贴于肩峰下。

4.不正确的处理手法或活动
不正确的被动活动手法和上肢自我辅助运动 (如楼主所示:过度使用滑轮训练等),上肢被动运动时,若只抬起上肢远瑞,而没有控制肩胛骨,肩胛骨位置处于静止,肱骨也没有外旋,这情况下,软组织受到挤压,引起疼痛。

不正确的转移\护理方法
协肋患者转移、行走时\护理活动(如穿衣服、洗腋窝等)中,胡乱抬起上肢。使肩关节外展,极易导致肩的损伤。

另外害怕疼痛的会增加屈肌张力, 增高屈肌痉挛模式的张力,令肩胛骨下沉、上肢内旋。若继续强行牵拉上肢,只会加剧损伤程度,形成恶性循环。