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[普外科] 一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

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发表于 2007-10-1 20:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟
下午六点,在门诊忙碌了一天,本来可以下班了,但是病房一个年轻的女大夫闹妊娠反应,得替她值个夜班,锁上门,往病区走,路上看到两个男的搀扶着一个瘦弱的中年妇女,边走边问:外科专家门诊在哪?于是我又和他们一起回到了诊室。
仔细询问后得知,病人36岁,突发腹痛15小时来诊。15小时前于睡梦中突发腹痛,初为整个下腹痛,能够忍受,5小时后又出现右上腹痛持续性痛,阵发性加重。因为单位不准假,坚持到晚上才来看病,至此发病已经过了15小时。来诊时整个下腹痛,右上腹痛,但以下腹为甚,发病以来无法热,轻度恶心,无呕吐,无腹泻,近期没有感冒病史,经后八天,带经三天,赶紧五天,白带不多。既往有上腹痛病史, 多在饥饿时明显。大便不正常,便干与腹泻交替,便干时排粪球,腹泻时泻清水,本次发病处于便干期。发病前一天吃过果导片 ,发病六小时后排少量大便一次,无排气。尿正常, 查体:体温36.8 ,痛苦貌, 活动时腹痛明显,心肺(—),肺肝浊音界右锁骨中线第五肋间, 腹平坦,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛 ,软,无反跳痛, 肝脾未触及,整个下腹部压痛,呈板状, 移动性浊音阴性,可闻及高调肠鸣及气过水声,右下腹尤为明显。 血象12.0*109 /L,中性83% ,尿常规白细胞6-8个/HP,红细胞0-1个/HP, 血尿淀粉酶正常 ,血电解质、血糖、CO2CP均正常,腹平片可见多个小气液平面,未见膈下游离气体。  腹部彩超未见异常 ,腹穿阴性。
到底是什么病呢?从病人的主诉及查体结果来看,应该是个急性腹膜炎,可是原因呢?因为这个病人的主症在下腹部,又是个女病人,我们首先考虑她是不是个妇科疾病?譬如宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、卵泡或黄体破裂等,可是这个病人月经正常,白带不多,腹穿及B超未见异常,都不支持妇科病。
那是不是阑尾炎呢?毕竟下腹部的炎症还是要重点考虑阑尾炎的。但是,具体到这个病人,如果要是急性阑尾炎导致的下腹部板状腹,阑尾也已经穿孔了,但是体温正常、腹穿阴性、超声正常,阑尾炎也不是。
会不会是其他部位的致炎物质流到下腹部引起的呢?譬如消化道穿孔、急性胰腺炎等,毕竟板状腹的病人最多见的还是化学性的腹膜炎,但是这个病人的腹平片未见膈下游离气体,超声和腹穿未见异常,血尿淀粉酶正常,也可以排除。
肠梗阻吗?虽然无排气,肠鸣亢进,腹部平片见多个小液气平面,但是腹平坦,无腹胀,无肠型及蠕动波,无手术史,似乎也不支持。再者,如果是肠梗阻导致的下腹部板状腹,一定是肠狡窄了,现在还没有任何证据支持这一点。
肠系膜血管栓塞性疾病?没有任何肠缺血的证据,也不像。结石吗?疼痛的特点不像。
有可能是某些全身疾病的腹部表现吗?譬如腹型紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等,各种表现也不支持。
患者平素便秘腹泻交替及饥饿痛与本次腹痛有关吗?
鉴于有太多的疑问,虽然我们倾向于腹膜炎的诊断,但是还是采取了保守的治疗方法。禁食、持续胃肠减压、静脉输消炎药,盐水灌肠后排出少量粪便,未排气。
一夜病情无变化,早晨查房时仍为板状腹,病人自述“下腹痛的不得了”。讨论后决定剖腹探查,取右中下腹经腹直肌切口,进腹后发现腹腔内无渗液,大网膜粘在右下腹,呈陈旧性包裹回盲部,阑尾轻度充血,胃肠、附件未见异常,诊断为慢性阑尾炎急性发作,切除了阑尾。术后24小时腹痛消失后,板状腹才触不到了。
事后一个参加术前查体的研究生回忆,他边查体边问病史时,出现过板状腹瞬间消失的现象,只是经验不足,没有引起注意,原来这个板状腹是假的!是病人高度紧张、对疼痛高度敏感的一种表现!
教训:1.急腹症病人出现腹肌紧张甚至板状腹时一定要弄清楚它的真伪!一般采取边查体边聊天的方式转移其注意力,如果发现有腹肌松弛的迹象,此时的肌紧张很可能是一种假象。
2.临床上不要见到腹平片气液平面就考虑肠梗阻!其实一些小的气液平面没什么特殊意义,一些正常人也可以出现。只有肠管扩张(小肠直径超过3cm、大肠超过6cm),而且气液平面呈阶梯样表现者,才有意义。
3.病史采集要准确全面!术后再次询问病史时得知,该病人便秘腹泻交替出现的原因是平素大便干,每次服果导片后出现腹泻!术前分析病情时,围绕着便秘腹泻交替性疾病与板状腹的关系,很是费了一番脑筋!病史采集不当害死人!
后记:一个月后偶遇该患者,问起近来的表现得知,其经常发作的饥饿痛也不药而愈。恍然大悟,该病人多年的胃病其实是慢性阑尾炎的表现!临床上我们确实遇到一种情况,一个几年、十几年、甚至几十年久治不愈的胃病,最后才发现是慢性阑尾炎!


[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2008-4-28 19:01 编辑 ]

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发表于 2007-10-1 21:53 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

字字受益 好贴 !
发表于 2007-10-2 14:10 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

拜读了,受益不浅:handshake
发表于 2007-10-2 14:54 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

厉害!~~
发表于 2007-10-2 17:25 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

:lol: 好贴
发表于 2007-10-2 17:58 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

云里雾里。
板状腹通常见于化学性腹膜炎。

[ 本帖最后由 zzhwxg 于 2007-10-2 18:05 编辑 ]
发表于 2007-10-2 18:21 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

值得借鉴。
发表于 2007-10-2 19:17 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

有收获  值得思考
发表于 2007-10-2 19:27 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

真是个好贴,值的我们学习.:victory: :victory:
发表于 2007-10-2 19:36 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

受益匪浅阿,我都转到群里给我的同学看了/

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发表于 2007-10-2 19:37 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

受益匪浅阿,我都转到群里给我的同学看了/
发表于 2007-10-2 20:29 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

好贴,值得学习,有意义,送花香香
发表于 2007-10-2 20:39 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

好贴~!值得学习!
发表于 2007-10-2 21:10 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

:) :victory: :handshake 太好的帖子了!!!!顶起~~!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1
发表于 2007-10-2 22:38 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

和我今天下午收的一个病人情况基本一样啊,只是我这个病人是中上腹剧痛2小时,没有下腹痛病史,体检,血象,B超,X线检查基本一样啊,在门诊用了***后收进来的,现在还不能确定诊断.
发表于 2007-10-3 22:43 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

曾经收过一个病人,是吸**的
来医院就是为了打**
来的时候也是板状腹,腹传、急查CT都是阴性
也是后来问出是吸**的才确定是由于癔症的倾向而导致的
发表于 2007-10-3 22:48 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

受益匪浅啊,谢谢教授提供这么好的东东
发表于 2007-10-3 22:57 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

积累经验!
发表于 2007-10-4 08:57 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

好帖是好帖,不过是看的云里雾里啊!!!
发表于 2007-10-4 09:15 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

我对你的分析感到惊讶~厉害~学到东西了
也有疑问:板腹的定义   在有就是腹痛以原发病罩为重的特点你没有突出
个人观点
发表于 2007-10-4 10:03 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

真是个好贴,难得一见,应作为经典病例。
发表于 2007-10-4 18:41 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

高人,致敬!
发表于 2007-10-4 20:13 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

询问病史、了解病程和认真的查体很重要。
发表于 2007-10-4 22:08 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

的确受益,吴也曾接诊一位腹痛病人,腹平片提示肠梗阻,最后证实是肝癌破裂出血.:(
发表于 2007-10-4 23:39 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

拜读了,受益不浅
发表于 2007-10-5 06:39 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

拜读了,受益不浅
发表于 2007-10-7 11:55 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

“如果是肠梗阻导致的下腹部板状腹,一定是肠狡窄了”。前两天遇到一例。
发表于 2007-10-7 14:47 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

的确查体很重要 ,每次主任和我们查体结果 都有些许不同 当然都是主任的对。看来路还很长啊 :handshake
发表于 2007-10-8 15:36 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

拜读了,受益不浅
发表于 2007-10-11 16:04 | 显示全部楼层

一例急性腹痛伴板状腹的诊治感悟

好多经历试乎经过
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