向大家提供一份病例，尝试以查房形式，来共同分析讨论学习

你**撒

向大家提供一份病例，尝试以查房形式，来共同分析讨论学习！望大家支持，有最终结果！

患者，男性，２５岁，民工．
主诉：持续发热半月，伴黄疸一周．
现病史：半月前无明显诱因出现寒战，高热伴全身乏力，食欲下降．偶有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，量不大．略感腹痛，每日排黄稀便３～５次，无黏液脓血便．曾就诊于当地医院，拟诊为＂急性胃肠炎＂，经口服痢特灵，氟派酸及输液治疗后，呕吐及腹泻好转．但寒战及发热仍未缓解，体温波动于３７.８～３９.５之间，热退后感全身乏力明显，且伴厌食．无胸闷咳嗽咳痰咯血等.一周前出现黄疸，自疑为＂肝炎＂就诊于我院．病后无呕血及皮肤瘙痒，大小便颜色正常．
既往史：身体健康，无＂肝炎＂，＂结核＂等传染病史．
入院体格检查：Ｔ：３８.５　Ｐ：１１０次／分　　Ｒ２０次／分　　ＢＰ：１１０／７０mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神差，查体合作，急性面容．全身皮肤中等度黄染，无出血点及皮疹．球结膜无充血，水肿，巩膜中等度黄染．浅表淋巴结不肿大．颈软，气管居中，甲状腺不肿大．两肺呼吸音清，无罗音．心律１１０次／分，律齐．未闻及杂音．腹部平软，未见腹壁有静脉曲张，全腹有轻压痛．肝右肋下１.０cm，脾左肋下２.０cm，边锐，有轻压痛．腹水征（－），肠鸣音存在，肾区无扣击痛．脊柱四肢无畸形，神经系统查体无殊．
入院初步实验室检查：
血常规： WBC:5.6 *10*9/L 　 N: 69% 　 RBC：3.81*10*12/L 　 HGB:91 g/L 　PLT:154*109 /L
大便常规正常．
电解质及肾功能大致正常．
肝功能：ALT：92 U/L (<40) AST:56 U/L (<40) 总胆红素：89 umol/L 直接胆红素：40.05 umol/L. 总蛋白：52 g/L　白蛋白（Ａ）／球胆白（Ｇ）：28/24.
查凝血酶原时间：12 s正常．凝血酶原活动度：71.3% 纤维蛋白原及凝血酶时间正常，Ｄ－二聚体（－）．
尿常规：尿胆红素（＋），尿胆原（＋）．余正常．
网织红细胞计数：1.5%.
心电图：窦性心动过速．
胸片：正常．
腹部Ｂ超：肝脾轻度肿大，余未见异常．


第一次查房（入院后第２天）

１：总结病例特点．
２：根据入院资料，提出初步诊断，诊断依据，及鉴别诊断．
３：下一步检查和治疗方案．

你**撒

请大家各抒己见哈 说的好的我送花  ***要活跃嘛:P

x****0

为什么没查肝炎八项，或乙肝２对半啊？？？
还有 （HGB:91 g/L）有哪出血吗？（骨穿）
（Ｔ：３８.５　Ｐ：１１０次／分）是什么原因引起啊？？？？？？？？
　　　　

期待大家发言，共同学习此病例！

z****1

该病例特点：1、持续发热、伴全身乏力，食欲下降．偶有恶心，呕吐，
                       2、黄疸、全身皮肤中等度黄染，
                       3、全腹有轻压痛．肝右肋下１.０cm，脾左肋下２.０cm，
                       4、肝功能：ALT：92 U/L (<40) AST:56 U/L (<40) 总胆红素：89 umol/L 直接胆红素：40.05 umol/L.
                       5、总蛋白：52 g/L　白蛋白（Ａ）／球胆白（Ｇ）：28/24.
                       6、尿胆红素（＋），尿胆原（＋）
                        7、网织红细胞计数：1.5%.
  初步诊断：肝细胞性黄疸：1、黄疸型病毒性肝炎
                                                2、低蛋白血症
                                                 3、早期肝硬化
诊断依据：见上述特点。
鉴别诊断：溶血性黄疸：网织红细胞计数正常、尿胆红素（＋），
                      阻塞性黄疸：  无皮肤瘙痒、尿胆红素（＋、
下一步检查：腹部CT、血清胆固醇、碱性磷酸酶、r-GT、乙肝２对半
目前治疗：护肝、抗感染、纠正低蛋白、中药

你**撒

哎!参与的人太少了 过几天发表最后查房记录,斑竹记得给我加分哟:P

p****g

稽留热,WBC不高,肝脾轻度肿大.伤寒不能除外.

你**撒

大家说的都很有道理,学习了！今天公布结果！
第２次查房（入院后第１０天）
　

主治医师：入院后经消炎，保肝，退黄等综合对症治疗后，患者仍发热，呈不规则热型，体温泼动与３８.２～３９.５之间，伴寒战，大汗，黄疸较前加深，精神极度萎靡．入院后查：血及骨髓培养（－），肥达外斐反应（－），单疱病毒抗体系列（－），乙肝六项：除HBsAb（－）甲肝丙肝抗体（－）．复查肝功能，胆红素，提示有＂胆酶分离＂现象，即ＡＬＴ水平下降，而黄疸加深．复查血常规： WBC:7.3 *10*9/L 　 N: 81% 　 RBC：2.97*10*12/L 　 HGB:7.1 g/L 　 PLT:137*109 /L 　凝血酶原时间正常．凝血酶原活动度：60 %　复查网织红计数正常．病人无皮肤瘙痒，大小便颜色正常．未见有出血．精神不好但始终清楚，始终未出现腹水．每次高热退后患者自觉症状＂要好一些＂．
鉴于目前患者治疗效果不满意，请主任上级医师查房，对诊断做进一步指导！

副主任医师：　从患者病情的演变过程和临床资料，首先考虑常见病，多发病的诊断思路是正确的．不过，进一步分析后，难以用上述一般常见疾病来解释．比如拿最最常见的肝炎来讲，一相关检查不支持，二，重症肝炎患者出现高热不退有两种可能：合并感染，或肝细胞继续大量坏死，但此两种情况均不可能有＂每次高热退后患者自觉症状要好一些＂的表现．三，患者凝血酶原活动度始终不是很低，而这是诊断重症肝炎的重要指标．四，患者始终无出血倾向，但为什么有血红蛋白进行性下降？
根据目前疑点，考虑本患者肝功损害应为其他疾病所致．就目前资料需要考虑：

一：血液系统疾病：此类疾病可以发热，肝睥肿大，血红蛋白降低贫血，抗生素治疗无效，本病人发展快，病程短，预后差，目前诊断依据不足，应尽快做骨髓穿刺予以排除．

二：疟疾：追问病人，提及在海南打工一年，２月前返回．该病史是否对疾病的诊断有举足轻重的帮助呢？海南地区是疟疾高发区，因此要考虑感染该病的可能．结合病人病程中有反复寒战，高热，肝脾肿大，黄疸，贫血及抗生素治疗无效等表现，均符合疟疾的临床表现．建议尽快行外周血，骨髓涂片检查，查找疟原虫．
疟疾感染常发热和寒战多有周期性，起初治疗组没有充分询问利用病史，且考虑病人热型不规则，故没有考虑．那么如何解释＂热型＂这个问题？
典型的疟疾发热有一定规律，临床上可以分为间日疟，三日疟及恶性疟．其发热规律和原虫进入机体后在体内繁殖过程有关，不同的疟原虫感染，其发作周期各不相同，间日疟４８小时发作一次，三日疟７２小时一次，恶性疟则２４～４８小时发作一次．本患者不规则发热应考虑不典型发作．不典型发作可能出现于下列情况：１：受原虫感染的程度，毒力，及机体的免疫力有关．２；不同的原虫感染，如间日疟与三日疟或／和恶性疟混合感染．３：患者可能反复不同时间两次或两次以上感染．４：抗疟疾治疗不正规或药物剂量不足等诸多因素均可导致疟疾的不规则发热．
后记

经两次外周血涂片，见大量原虫，骨髓涂片也见到疟原虫．临床诊断为疟疾．给予氯喹，伯氨喹治疗后，病情迅速得到控制．于１０天后出院．
体会

１：对病史及病情演变过程认识不清，对病史中重要线索重视不够．造成不能正确诊断．
２：对发热，黄疸，肝脾肿大的疾病应做全面鉴别．在常见病不能解释的情况下，要注意排除罕见，特殊疾病．

你**撒

希望斑竹++分:lol: :lol:

y***l

学习了:handshake :handshake :victory: