近日，湖北省云梦县人民医院儿科因为“暴发性心肌炎”发生了一起医闹事件，今天我们不重点不在评论谁是谁非，而在于学习暴发性心肌炎！
来源：医学界儿科频道
近日，湖北省云梦县人民医院儿科发生了这样一件事：患儿柯某某，女，4 岁，因脐周及上腹部阵发性疼痛一天，呕吐数次，伴头痛头晕，面色苍黄，乏力纳差，精神不振，体力下降于2016年11月4日晚上 9 时许前往该院就诊，医师以 "急性胃炎" 收住县医院儿科治疗，11月5日凌晨0：20分病情加重，立即予以心肺复苏、气管插管、吸氧、及药物等抢救措施，后患儿死亡，考虑暴发性心肌炎可能性大。然后，当然就是闹咯，但，我们不重点不在评论谁是谁非，而在于学习暴发性心肌炎。
暴发性心肌炎（acute fulminant myocarditis，AFM），又称急性重症病毒性心肌炎，是由各种病毒感染导致的严重心肌细胞损伤，属病毒性心肌炎的严重类型，起病急，病情恶化快，死亡率高，容易出现心源性休克、严重心律紊乱、充血性心衰、阿-斯综合症等。
李娟等[1]曾对44例暴发性心肌炎患儿进行血清病原学检测，显示以柯萨奇病毒为主（27例），其余的如巨细胞病毒、腺病毒、轮状病毒、EV71等。
临床表现：
大多数患儿病前1-2周有明确的前驱感染史，疾病早期多不以心血管系统症状为主诉，而以消化系统、神经系统等为主要或首发症状就诊，常见的症状如发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等，常以误诊为急性胃肠炎、颅内感染等而错失治疗时机。[1][2][3]
并发症：充血性心力衰竭、阿斯综合症、心源性休克等。
辅助检查：
1、实验室检查：肌红蛋白、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP等升高，其中，肌红蛋白最早升高，虽然其特异性低，但因其较高的阴性预测值；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值>1ng/ml为患儿预后差的预测指标。[4]
2、心内膜心肌活检：诊断暴发性心肌炎的金标准,但属有创性检查，限制了其临床运用。
3、心电图：有ST-T段改变、期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等表现。
4、心脏彩超：心脏扩大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的***危险因素。[5]
治疗：
目前的治疗仍缺乏有效而特异的手段，主要采取综合治疗措施。[1][2][6]
1、对症支持治疗：
卧床休息、吸氧、心电监护、营养心肌、抗休克、抗心衰、抗心律失常及机械辅助支持等处理。
a.卧床休息：急性期绝对卧床休息，限制体力活动至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常，且无心律失常。
b.营养心肌：如大剂量维生素 C（150-200 mg/kg）、磷酸肌酸钠、1，6 二磷酸果糖、辅酶Q10等。
c.抗休克：出现休克患儿，立刻予生理盐水10ml/kg扩容（需防止过度过快补液增加心脏负担及肺水肿的发生），异丙肾上腺素[0. 25-1 ug/(kg.min)]静脉滴注，同时,多巴胺[10-15 ug/(kg.min)]及多巴酚丁胺[5-15 ug/(kg.min)]也是强心扩管不错的选择。
d.抗心衰：由于心肌细胞的电生理稳定性差，此时强心类药物亦容易引起心律失常，***用量宜小，0.03 mg/kg，总量的1/2口服，剩下的分为2份1/4量，q8h，维持量约为总量的 1/5~1/10。[7]
e.抗心律失常：
f：机械辅助治疗：严重血流动力学障碍且药物治疗效果不佳者，早期机械辅助支持治疗可以使患儿受益。[11]
其中，体外膜肺氧合VA-ECMO模式能够同时进行循环及呼吸支持，适合于暴发性心肌炎患儿的辅助支持治疗，如果能与主动脉内球囊反搏联用，则能使灌注更接近于人体的生理状态，提高疗效。[12]
2、抗病毒治疗：
早期使用，但目前没有特效的抗病毒药物。
3、免疫治疗：
少数病例（如合并心源性休克、III度AVB等严重病例）给予大剂量糖皮质激素及静脉丙种球蛋白对患儿有益，常规用法为甲泼尼龙〔5-20 mg/(kg•d)〕冲击3天后改为**（2 mg/kg）口服维持，静脉丙种球蛋白（2 g/kg）静脉滴注，但需注意，并非所有病例会从中获益。[13][14][15]
总之，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，诊断消化系统疾病但对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能，不能掉以轻心。
发表于 2016-12-25 15:17
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