对**S呼吸支持的“温和”治疗对策

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在**S的治疗问题上，施行机械通气(MV)呼吸支持是一项关键性措施，藉以纠正低氧血症和高碳酸血症，并促使病肺得到尽可能的“休息”，这是多年来众多临床医师的共识。但MV时采用高容量(15ml/kg)，还是低容量(7～8ml/kg)通气，目前尚存在不同的看法与争议，所见有关效果的报道也不一致。目前**S的死亡率仍长期徘徊在40%～50%，毫无下降的迹象，这与缺乏有把握的针对性治疗措施有关。尽管如此，当前采取呼吸支持治疗仍然是一项重要措施，但对如何设置最佳通气方案，如何使之尽可能符合纠正病理生理要求，是值得深入探讨的关键性问题。

　　以往，根据**S的病理基础，主张采用高容量(VT 10～15ml/kg)通气治疗，借以对抗肺萎陷、肺水肿和气道高阻力。实际上，健康人的静息VT只有7～8ml/kg，健康肺对过度通气(hyperventilation)与过度充气(hyperinflation)两者之间的生理限度差异甚为狭小，且不存在明显的回旋余地[1]。对**S病人采用VT≥15ml/kg或气道峰压45cmH2O机械通气治疗，只要持续45min就足以引起肺损伤，肺毛细血管渗透性可增高4倍， Kolobow[2]认为这种损伤并非肺高压所引起，而是气道结构过度伸张的结果；如果采用低压通气治疗，达到上述相同的肺血管损伤和肺水肿增加程度，则需要较长的时间。因此，认为采用高容量、高气道峰值通气，其后果只会是加重病情。

　　遗憾的是**S的致病因素复杂，病情多变，尽管已有众多采用不同通气模式与参数的研究报道，但多数缺乏严格的对照性资料，因此，很难确认何种通气模式与参数是最佳选择。Matamis[3]等采用肺压力-容量曲线描绘图探究**S病人肺机械性异常的特点，病人肺顺应性降低，异常的压力-容量曲线呈“S形”，曲线在曲折点(inflection point)后呈平缓下降趋势。如果通气压力超过“上曲折点”则肺泡过涨；若通气压力低于“下曲折点”则肺泡萎缩。**S萎陷肺泡的反复张开与闭合，不仅可导致肺泡切变应力损伤，且可诱发促炎性细胞因子级联(cascade)反应，甚至促发多系统器官衰竭（MSOF）[4、5]。上述结果提示，MV的吸气末肺泡压或通气容量应居于S线的中段，即不高于上曲折点，也不低于下曲折点，这样肺泡可不致过涨，也可使萎陷肺泡得以复张。

　　美国NHLBI **S Network[6]在2000年中的工作引人注目，10所大学医疗中心对861例**S病人采用限容型A/C通气治疗，根据VT进行随机分组：一组VT采用12ml/kg、吸气末峰压≤50cmH2O；另一组VT采用6ml/kg、吸气末峰压≤30cmH2O。结果为：死亡率在低VT组比高VT组低22%；前28天内停机的平均天数，低VT组与高VT组之比为12±11?10±11天)。VT在前3天低VT组平均为6.2±0.8ml/kg，气道平均峰压为25±6cmH2O；高VT组平均为11.8±0.8ml/kg，气道平均峰压为33±8cmH2O。为了萎陷肺泡的复张和减少损伤，同时加用较高的PEEP(约8～9cmH2O)。对低VT组出现通气不足或高碳酸血症时，调节呼吸频率到30tpm，或给以碳酸氢钠溶液。耐人寻味的是，该研究中并没有追求很高的PaO2和SaO2水平，甚至允许PaO2 = 55mmHg和SaO2 = 88%。两组的气压损伤发生率则相似。Tobin[7]在评论这份研究报告时指出，这是当今通过系列呼吸机械生理学研究的一项最新成就，阐明**S的治疗关键在于采取“温和”型机械通气原则，值得临床重视和借鉴。

　　对**S病人采取俯卧**下施行机械通气（MV）是近二、三年中的讨论热点，广泛探讨了其改善氧合的机理。值得一提的是，Albert[8]等应用CT对仰卧或俯卧**下MV进行多层面对比性扫描，结果表明：俯卧位可减轻心脏对肺的压迫。仰卧时左右肺容量分别减少7%和11%，而俯卧位时则分别减少1%和4%。此外，俯卧位还可改变肺背侧的经肺压力，包括实变肺的压迫、腹内容物对背侧肺的直接压迫，以及心脏重量对肺的直接影响等。此项研究为**对肺容量的影响提供了影象学依据。但众多资料都无例外地指出，采用俯卧位MV应持慎重态度，因俯卧位MV无疑将增加监护的复杂性，要求由精通业务、熟练技术的护理人员担任，并要求具备完善的监测设备；对颅内高压、血液动力学不稳定以及心血管功能需要药物支持的病人，都不是俯卧位MV的适应证。

　　诚然，目前对**S病人治疗还可采用其他MV模式，如呼吸反比通气、体外膜肺(ECMO)等，但当前尚处于临床积累资料阶段，其确切效果有待大数量病例资料总结后定论[9、10]。当前应考虑如何采用相对简易的设备来完成Netword介绍的**S“温和”呼吸支持，特别对基层医院是极有价值的。所谓“温和”的呼吸支持，是针对防止机械呼吸可能带来肺损伤的问题而提出的，目的在于降低气道高峰压，其完整的操作要领是：①应用7～8ml/kg较低的VT；②有条件时采用顺应性曲线(即压力-容量曲线)描绘来确定最满意的VT；③避免短促的吸气；④降低峰气流；⑤加用恰当的PEEP；⑥并用适量的肌松药和镇静药；⑦定时变换病人的**；⑧控制病人的体温；⑨提供合理的营养支持，减少CO2的产生，以避免为排出CO2而增加分钟通气量。